Neurocirugia

El estudio tiene implicaciones importantes para la monitorización de pacientes tras un traumatismo craneoencefálico
Dirigido por el Dr. Mauro Oddo, de la Universidad de Pennsylvania Medical Center, Philadelphia “la hipoxia cerebral se asocia con pobres resultados a corto plazo después de un TCE grave”, independientemente de otros factores como la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral.
El Dr. Oddo y sus colegas examinaron la forma en que la hipoxia cerebral afecta los resultados clínicos en 103 pacientes con lesión cerebral traumática. La mayoría de los pacientes tuvo una hemorragia cerebral tras un trauma severo.
Además de los sensores colocados para el control rutinario de la presión intracraneal se monitorizó la oxigenación cerebral.
Se evaluó la relación entre la hipoxia cerebral y los resultados.
Cuarenta y tres por ciento de los pacientes tuvieron resultados pobres: muerte o supervivencia con discapacidad grave o en estado vegetativo.
Cuanto mayor es la caída de la oxigenación del cerebro, mayor es el riesgo de malos resultados. La duración media del tiempo de la hipoxia cerebral fue de 8,3 horas en pacientes con mala evolución después de un TCE, en comparación con 1,7 horas para aquellos con buenos resultados de supervivencia sin o con discapacidad moderada.
La elevada presión intracraneal es considerado tradicionalmente como un signo de mal pronóstico en pacientes con lesión cerebral traumática. Entre los pacientes en el estudio con presión intracraneal elevada, sólo el 46 por ciento de los pacientes con hipoxia cerebral tenía buenos resultados, en comparación con el 81 por ciento de los que no tienen la hipoxia cerebral.
La oxigenación del cerebro también fue un predictor más fuerte que el resultado de la presión de perfusión cerebral. Algunos pacientes tuvieron una buena oxigenación del cerebro, a pesar de la reducción del flujo sanguíneo cerebral.
Los niveles recomendados de presión de perfusión cerebral a veces eran insuficientes para la adecuada oxigenación del cerebro.
Después de ajustar estos y otros factores de riesgo importantes, la oxigenación del cerebro fue un predictor significativo e independiente de los resultados del paciente. Por cada hora adicional con hipoxia cerebral, el riesgo de malos resultados aumentaron en un 11 por ciento.
El daño cerebral tardío que ocurre en las horas y días después de lesión cerebral traumática es un importante contribuyente a la muerte y discapacidad. Las directrices recientemente revisadas han recomendado que los pacientes con TCE grave deben tener monitorización de la oxigenación del cerebro, llamada técnicamente presión intersticial parcial de oxígeno en el tejido cerebral.
El nuevo estudio sugiere que los pacientes períodos más largos de hipoxia cerebral son más propensos a tener resultados pobres, independiente de la presión intracraneal, el flujo sanguíneo del cerebro, y otros factores de riesgo. Los resultados respaldan las recomendaciones recientes añadiendo monitorización cerebral de oxígeno después de un TCE grave, como parte de una estrategia de control integrado.

Cada año se atienden en España cerca de 30.000 traumatismos craneoencefálicos graves, provocados por una caída o un accidente laboral o de tráfico, una lesión que presenta una mortalidad de hasta el 40 por ciento y deja “importantes secuelas” en quienes sobreviven.

“En lo que hace falta hacer hincapié es en la rehabilitación”, asegura este experto ya que, mientras que las rehabilitaciones en traumatismos leves duran entre dos y tres meses, “los más graves pueden requerir asistencia de por vida”.

“Necesitan un apoyo, tanto en numero de profesionales como en tiempo, ya que la atención que ofrecen se prolonga en la mayoría de pacientes”, reconoce este experto, destacando la aportación que pueden hacer en este ámbito los acuerdos de colaboración público-privada.

Uno de los grandes avances en el neurodiagnóstico de los traumatismos craneoencefálicos se ha producido en la monitorización de los pacientes. “Hemos logrado conocer mucho mejor la fisiopatología de las lesiones cerebrales gracias a los nuevos sistemas de monitorización cerebral. Es decir, no sólo nos limitamos a medir la presión intracraneal, como hacíamos antes, sino que además colocamos sensores y catéteres para obtener información sobre la cantidad de oxígeno que tiene disponible aquel cerebro y sobre el metabolismo de las neuronas. Así podemos ver, de forma más profunda y directa, lo que está sucediendo en el encéfalo del paciente, reorientando el tratamiento para que sea más efectivo y seguro”, ha explicado María Antonia Poca, del Hospital Universitario Valle de Hebrón.

Además, se están introduciendo herramientas más destinadas a la investigación como la microdiálisis cerebral o la monitorización eléctrica del encéfalo, que permitirán, en último término, el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. “La microdiálisis cerebral consiste en colocar un catéter en el parénquima encefálico para ver qué sucede a nivel metabólico (si se está produciendo una isquemia o una producción excesiva de determinados neurotransmisores) y ver si existe neuroinflamación o hiperproducción de metaloproteasas”.

La neurocirujana del Valle de Hebrón ha puntualizado que “aún no existen evidencias científicas suficientes para avalar estos sistemas de monitorización. De hecho, nunca vamos a tener estas evidencias porque, como es lógico, hay ciertos parámetros que no podemos dejar de medir, como la presión intracraneal en un paciente en coma. No sería ético hacer un grupo control para estudiarlo”.

Este sensor de presión intracraneal es una de las herramientas de monitorización disponibles y pauta la “agresividad” del tratamiento. “Si queremos modular el tratamiento de manera más refinada añadiremos otros catéteres que nos aporten información sobre el oxígeno, la bioquímica del encéfalo, la actividad eléctrica, el flujo sanguíneo cerebral, etc.”.

Poca ha insistido en que las primeras horas son críticas para un paciente que ha sufrido un traumatismo craneal, pero también lo es el resto del tiempo (la fase aguda y crónica); por eso no hay que descuidar la neurorrehabilitación.

En cuanto a la incidencia de los traumatismos craneoencefálicos, Beatriz Brea, del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, en Madrid, ha explicado que por su centro pasan tres o cuatro casos leves (entre 13 y 15 de la escala de coma de Glasgow) cada día. “Casos graves (por debajo de 8 en la escala) vemos dos o tres a la semana, teniendo en cuenta que el nuestro no es un centro de referencia en este tipo de lesiones”.

Brea ha destacado la importancia de la resonancia magnética funcional en el diagnóstico de estos pacientes, cuyas imágenes hablan acerca de la reorganización del patrón encefálico en las lesiones traumáticas. “Las técnicas duales de las nuevas TC permiten hacer estudios angiográficos con poca contaminación venosa y valorar el crecimiento de los hematomas, que condicionará la actitud quirúrgica”.

Mercedes Tuñón, también del Puerta de Hierro, ha explicado el protocolo (entre el Servicio de Medicina Intensiva y el de Radiodiagnóstico) que siguen en su hospital para diagnosticar las lesiones vasculares postraumáticas, principalmente las disecciones de las arterias cervicales, tanto en adultos como en niños.

Terapia regenerativa
Por su parte, Jesús Vaquero, catedrático de Neurocirugía de la Universidad Autónoma de Madrid y coordinador del curso, ha impartido una charla sobre terapia regenerativa. En el Puerta de Hierro, donde trabaja, están llevando a cabo un programa de terapias celulares neurológicas en pacientes con lesiones medulares. “Es necesario ver cuáles son las perspectivas reales de estas técnicas. La sala se montó en mayo de 2011 y estamos esperando recibir la acreditación”.