Wilk, Joshua E, Richard K Herrell, Gary H Wynn, Lyndon A Riviere, and Charles W Hoge. 2012. “Mild Traumatic Brain Injury (concussion), Posttraumatic Stress Disorder, and Depression in U.s. Soldiers Involved in Combat Deployments: Association with Postdeployment Symptoms.” Psychosomatic Medicine 74 (3) (April): 249–257. doi:10.1097/PSY.0b013e318244c604.
Los datos de este trabajo indican que los instrumentos de evaluación actuales para el traumatismo craneoencefálico leve, utilizados por el Departamento de Defense/Veteran’s Affairs no es óptima para distinguir los síntomas persistentes posteriores atribuidas a una lesión traumática cerebral leve de otras causas, tales como trastorno de estrés postraumático y depresión. La acumulación de pruebas apoya firmemente la necesidad de modelos de atención multidisciplinarios de colaboración de tratamiento en atención primaria para abordar colectivamente el espectro completo de bienestar físico después de la guerra y los problemas neurocognitivos de salud.
El sistema CURIAM BT, desarrollado por investigadores del Grupo de Informática Biomédica (IBIME-ITACA) de la Universitat Politècnica de València (UPV), ha sido reconocido con el galardón a la mejor aportación tecnológica en los premios Sanitaria 2000 en la Comunitat Valenciana, según ha informado la institución académica en un comunicado.
CURIAM BT (Brain Tumour) es un software de ayuda a la decisión para la clasificación de tumores cerebrales a partir de espectros de Resonancia Magnética. El sistema ha sido evaluado por los hospitales de La Ribera, Doctor Peset y Quirón de Valencia en el marco de dos proyectos: uno financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) y otro por la UPV.
Según explica Montserrat Robles, directora del Grupo de Informática Biomédica-ITACA de la UPV, CURIAM es un sistema “genérico” de ayuda a la decisión médica y CURIAM BT es la versión de este sistema “específica para tumores cerebrales que permite a los profesionales comparar un tumor con otros casos similares anteriores almacenados en una base de datos”.
“Gracias a ello podemos mejorar la fiabilidad del diagnóstico, minimizando los errores, lo cual incide también en un mejor tratamiento. Según los resultados obtenidos hasta el momento, nuestro sistema mejora un 10 por ciento de media la fiabilidad en el diagnóstico”, ha explicado Robles.
FUNCIONAMIENTO
A partir de múltiples modelos predictivos, basados en técnicas de Minería de Datos (MD), CURIAM permite extraer el conocimiento de los distintos tipos de datos clínicos y señales biomédicas (espectros de resonancia magnética correspondientes a las masas tumorales).
“A partir de estos datos se realiza la clasificación de los tumores cerebrales de pacientes y el análisis e interpretación del conocimiento médico mediante un interfaz de visualización dirigida al facultativo, que le orienta en el diagnóstico”, ha destacado Montserrat Robles.
La neurooncología es un área de especial interés y muy activa con un enorme crecimiento demostrado en la última década en su actividad de investigación clínica y básica. En estos años hemos sido testigo de múltiples propuestas e inquietudes generadas entre los distintos especialistas implicados en la neurooncología. Este interés tan extendido ha sido un estímulo para que a un grupo de profesionales nos haya parecido oportuno proponer un encuentro multidisciplinar en torno a la neurooncología que pueda dar cobijo a investigadores básicos, neurólogos, neurorradiólogos, médicos nucleares, neurocirujanos, oncólogos radioterápicos y oncólogos médicos.
Existen en la actualidad múltiples grupos trabajando en este terreno y dada la dispersión existente es muy difícil asistir a todas las reuniones organizadas, y más en una época de crisis.
Se ha pensado que puede ser interesante reunir todos los grupos que trabajan en torno a la neurooncología en este año 2012 en una reunión a escala nacional en la que todos los interesados en neurooncología compartan las inquietudes y proyectos, presentes y futuros.
Juan Sahuquillo Barris, jefe del Servicio de Neurocirugía del hospital Vall d`Hebron (Barcelona), referente a nivel mundial, visitó Uruguay para participar del III Congreso Uruguayo de Neurocirugía, realizado en el LATU del 17 al 19 de abril. Científico, docente y clínico, pregona por un modelo de atención coordinado, en el que el médico combine el contacto con el paciente y el desarrollo de la investigación. Dos términos se reiteran cuando habla de asistir a pacientes con traumatismo: organización y clasificación de pacientes y hospitales.
-El hospital universitario Vall d`Hebron es un centro de referencia a nivel científico. Como jefe del Servicio de Neurocirugía, ¿qué investigaciones actuales destacaría?
-Colaboramos en un programa muy potente que trabaja con células madre oncológicas en el Vall d`Hebron.
-¿Qué son las células madre oncológicas?
-Dentro del cáncer hay un pool de células que el oncólogo ataca con la quimioterapia y la radioterapia pero hay un porcentaje, el 1%, que son las generadoras de células cancerosas, se llaman cancer stem cells o células madre oncológicas. Se sabe que son quimiorresistentes y radiorresistentes y son las verdaderas células que hay que atacar.
-¿Buscan conocerlas mejor?
-Sí, se está trabajando en conocerlas mejor a nivel genético y molecular; cómo se reproducen, entre otros aspectos relacionados.
-¿Las investigaciones en traumatismos de cráneo en qué consisten?
-Trabajamos en modelos de edema cerebral, que es uno de los lastres que tiene la Neurocirugía. Muchos pacientes con traumatismos mueren de edema cerebral, del aumento de agua en el contenido intracraneal (dentro del cráneo). Una segunda línea es la de todo lo vinculado con el metabolismo cerebral (los procesos físicos y químicos dentro del cerebro).
-¿Analizan los cambios que se producen tras la lesión?
-Estamos investigando ciertos aspectos que se ven en condiciones de falta de oxígeno y que el cerebro podría aprovechar como alternativa de reparación. Son vías metabólicas que estudiamos con técnicas de sensores de oxígeno a nivel cerebral.
-¿Sensores a nivel cerebral?
-Sí, y con lo que se llama microdiálisis cerebral, que es colocar catéteres en el cerebro que permiten de una forma casi continua estudiar determinadas sustancias. Antes sólo se podía hacer con animales pero ahora se puede hacer en humanos, con técnicas que si bien son invasivas tienen muy poco riesgo y permite tener información que hace 10 o 15 años no llegábamos a imaginar.
-¿Qué aplicaciones tiene para el paciente el hacerle un seguimiento tan preciso?
-Esa pregunta es peligrosa. ¿Qué aplicaciones prácticas tiene? Muchas veces, a corto plazo, ninguna. Colocar una nueva metodología de monotorización en un paciente no mejora nada porque lo único que nos permite es conocerlo mejor.
-¿Sin embargo?
-Sin embargo, a nivel de estos pacientes, en cuatro o cinco años se verá un avance muy significativo. A expensas de muy poco riesgo podremos conocerlos mucho mejor y diseñar estrategias terapéuticas que son imposibles de pensar sin una información precisa.
-¿Sería recomendable incorporar técnicas como esa en países en vías de desarrollo como Uruguay?
-Creo que en centros muy seleccionados sí; de forma rutinaria no. Porque a lo mejor utilizo una técnica que tiene mucho interés pero no tengo un grupo de gente potente que le dé soporte. Utilizar técnicas muy sofisticadas si falta un buen sistema de ambulancias, por ejemplo, es absurdo, pero sí en algunos centros específicos. Si no se quedan al margen de muchos avances.
-Hablando de un sistema de ambulancias, en Cataluña desarrollaron un programa integral para atender traumatismos de cráneo en la vía pública. ¿En qué consiste?
-Se basa en lo que se llama la hora de oro, la primera hora después de un accidente. Básicamente consiste en un sistema de emergencias, de transporte rápido, de clasificación de pacientes; cuál tiene que ir a qué hospital, y también de estratificación de hospitales por nivel de complejidad.
-¿Qué cree usted que es lo más importante a la hora de asistir a un paciente así?
-La supervivencia está en la asistencia a pie del accidente. Si en un país tiene que mejorar algo es la asistencia en la escena del accidente; la preparación del profesional que lo atiende.
-Llegar rápido…
-Sí, pero después, trasladarlo a un hospital que esté preparado para recibirlo; que su único objetivo no sea intentar derivarlo a otro sitio donde estén más preparados. La coordinación de las emergencias es fundamental en este tipo de patologías.
-¿Y cuando llega al hospital?
-Ahí es que intervenimos nosotros. También es fundamental la selección de pacientes en base al tipo de lesión. ¿Quién debe verlo primero? ¿Un anestesista? ¿Un neurocirujano? ¿Un traumatólogo? ¿Los tres? Organizar este sistema depende de clasificar muy bien la gravedad.
-¿Hay algún aspecto que se suela subestimar respecto a los traumatismos?
-Sí, hablamos de los traumatismos graves, pero representan solo el 10% de los traumatismos; el leve es el más frecuente. Y el problema es que así como en los graves la estrategia es atenderlos rápido, en los leves el paciente llega a cualquier tipo de hospital.
-¿Y puede fallar la asistencia?
-Claro, es que es muy complejo. Por ejemplo, se manda al señor a su casa y vuelve a las 14 horas con un hematoma y un problema grave. Es denunciable; o para el público en general eso es denunciable. Para evitarlo hay que definir estándares mínimos de lo que hay que hacer, si no el médico no toma la decisión en base a lo mejor para el paciente sino a lo que es más seguro para él.
-Otro de los problemas de los traumatismos son las secuelas. ¿Se pueden revertir?
-Ahora está muy de moda lo que se llama la neuroplasticidad cerebral, la restauración con células madre (células del propio organismo). Creo que hay mucho bombo mediático en eso y poca realidad. Lo más fácil para la sociedad y para el enfermo es pensar en la célula mágica que te la ponen en el cerebro, te reorganiza los circuitos, y te vuelve a nacer la persona que eras antes de nacer. Yo creo que eso es ciencia ficción.
-¿A qué apunta usted?
-Pienso que lo ideal es la rehabilitación cognitiva. Es dar estrategias para mejorar aspectos concretos que están muy limitados y van a entorpecer la vida diaria. Es trabajar con apoyo neuropsicológico y estrategias de adaptación. Esto es tan fundamental como lograr que camine pero casi nunca se contempla.
PERFIL
AMANTE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: J. Sahuquillo
Nació: Girona, España
Edad: 55 años
Otros datos: Padre adoptivo de dos niñas de la India.
La investigación para él es una forma “extremadamente atractiva” de hobby. Nacido en el interior de Cataluña, (España), comenzó su formación en la Universidad Central de Barcelona. En 1985 obtuvo la residencia en Neurocirugía en la Universidad Vall d`Hebron y el mismo año su doctorado en la Universidad Autónoma de Barcelona. Allí, en 1992 ingresó como profesor asistente de Neurocirugía, cátedra de la cual hoy es profesor titular. Dentro del hospital Vall d` Hebron, Sahuquillo dirige el Servicio de Neurocirugía y, en el instituto de investigación con el que cuenta el hospital, coordina la Unidad de Investigación de Neurotraumatología y Neurocirugía. Decenas de estudios clínicos y publicaciones acompañan su formación. Entre los centros donde colaboró están la Universidad de Cambridge y la Virginia Commonwealth University.
El maltrato infantil causa el 13% de TCE graves.
El dato se desprende de una investigación realizada entre 2002 y 2010 por Marcelo Algorta y Gonzalo Bertullo, médicos residentes de Neurocirugía. El trabajo fue presentado en el III Congreso Nacional de Neurocirugía realizado en el LATU del 17 al 19 de abril.
Algorta y Bertullo relevaron traumatismos encefalocraneanos graves que fueron atendidos en el Hospital Pereira Rossell y que motivaron la realización de una cirugía.
Los médicos identificaron 45 casos. En el 13% había habido grandes sospechas o se había confirmado maltrato infantil. Es una muestra muy pequeña, dijeron los investigadores, pero el porcentaje al que hace referencia es el que indica la bibliografía internacional.
Prego, quien es director de la Cátedra de Emergencia Pediátrica de la Facultad de Medicina, también expuso sobre el problema. En su conferencia “Maltrato y TEC”, el clínico contó el caso del niño atendido el año pasado.
Esa vez, admitió, el equipo de especialistas no detectó que el TEC había sido debido a un maltrato. De hecho, a la semana de ser ingresado, el niño fue dado de alta. Pero 15 días después volvió en coma. Y hoy tiene secuelas graves.
“Hubo un fallo importante; a pesar de que este niño tenía muchas cosas para pensar en maltrato infantil”, admitió el especialista, quien puntuó los síntomas más evidentes, entre los que se encontraban hemorragias en la retina y fracturas en las costillas.
Cuando hay sospechas de maltrato hay que buscar estas fracturas en radiografías de tórax, enfatizó Prego ante los clínicos presentes. “Son muy pocas las circunstancias que en los niños pequeños determinan estas fracturas”.
Los residentes de Neurocirugía, por su parte, detectaron que la mayoría de los niños con sospechas de maltrato o con un maltrato confirmado recibieron una mala atención. Al relevar las historias clínicas, “vimos que no estuvieron bien estudiados. No se pidieron estudios adecuados o se pensó en otra causa y no en maltrato”, lamentó Algorta.
“Muchos eran niños pequeños, menores de dos años, que tenían un tipo de hematoma particular (hematoma subdural) que se produce entre el cerebro y el hueso del cráneo”, comentó el estudiante de Neurocirugía. Sin embargo, no a todos se les analizó la lesión con estudios de imagen (resonancias magnéticas) como recomienda la práctica clínica.
“Lo que nos corresponde a nosotros desde el servicio de urgencias es tratar de detectarlos”, admitió Prego. “Pero a veces no es fácil”. Algunas veces el diagnóstico es evidente, pero otras es dudoso y hasta poco probable, agregó.
Para el coordinador de la emergencia “lo que hay que tener” es un alto índice de sospecha; no dar por descontada otra causa ni subestimar elementos. El traumatismo cuando es causado por maltrato “genera mucho daño, mucha lesión y, si no se diagnostican, (esos niños) quedan en situación de riesgo”.
Otro de los casos presentados por Prego fue el de un bebé de 39 días que también ingresó con síntomas “sospechosos”. Sin embargo, fue dado de alta sin advertir del caso a la Justicia. Vivía con su padrastro y una nueva agresión lo devolvió al hospital días después. Esta vez más grave.
Sin embargo, advirtió, Prego, tampoco hay que caer en el sobrediagnóstico. En otra oportunidad, se informó de un caso que parecía maltrato y no lo era, lo que provocó grandes problemas a la familia.
El Pereira Rossell cuenta con un equipo de maltrato que atiende estos casos y, cuando confirma o tiene sospechas profundas, denuncia a la Justicia. A veces el juez decide que el niño permanezca en casa.
Agresiones crecen en adultos
Los traumatismos encefalocraneanos por agresión también se ven en adultos. Un estudio realizado por Samantha Pinazzo (neurocirujana) en el Hospital de Clínicas, relevó que durante 2011 prácticamente todos los meses hubo un caso grave por violencia.
El traumatismo grave es la lesión en el cráneo, el cerebro o sus envolturas causada por un golpe. El paciente queda en coma, es sometido a una neurocirugía (procedimiento de alto riesgo) o requiere internación en un CTI.
Solo en 2011 hubo 11 personas que recibieron una agresión de esa magnitud, concluyó el estudio, presentado en el III Congreso Nacional de Neurocirugía. El dato es sensiblemente mayor al registrado en 2010 (8 casos) y al del 2009, en el que hubo solo nueve traumatismos graves causados por agresiones.
En Londres los días 7-8 de julio de 2012. El curso combina talleres sobre cadáveres para la anatomía quirúrgica, clases magistrales de los mejores neurocirujanos en las respectivas técnicas.
Entre los profesores estarán el profesor Duffau de Montpellier, Francia, experto mundial en gliomas de bajo grado, el profesor Stummer de Münster, Alemania, cirujano pionero en el uso de 5-ALA en gliomas de alto grado, y el Profesor Ribas de Sao Paulo, Brasil, una autoridad internacional en anatomía quirúrgica del cerebro.
Un estudio multicéntrico de fase II en pacientes con cáncer cerebral ha probado la eficacia de una nueva vacuna adaptada a cada persona, usando parte de sus propios tumores. El hallazgo presentado en la Asociación Americana de Neurocirujanos (AANS) ha demostrado la eficacia de esta nueva vacuna en más de 40 pacientes con glioblastoma tratatados en diversos centros médicos de Estados Unidos como el Centro Familiar del Cáncer Integral Helen Diller, en la Universidad de California, que vieron alargada su vida durante varios meses.
Cuando los científicos compararon estos resultados con las muestras de otros 80 pacientes tratados en los mismos hospitales, pero con terapia estándar, advirtieron que aquellos a los que se les había suministrado la vacuna vivieron un año más.
“Estos resultados son alentadores, ya que los médicos podrían alargar la vida de sus pacientes al combinar esta vacuna con otros fármacos que potencian la respuesta inmunitaria”, ha afirmado Andrew Parsa, autor principal del estudio.
También advierte que la siguiente fase será un ensayo clínico randomizado más amplio para analizar la eficacia de la vacuna combinada con Avastin, y una terapia estándar para este tipo de cáncer comparándolo con la eficacia de Avastin. Esta investigación será dirigida por el Instituto de Nacional de Cáncer y empezará a finales de este año.
Durante la última década, el abordaje endoscópico endonasal, se ha convertido en un método muy eficaz en neurocirugía. Este volumen ofrece una amplia visión del papel de los abordajes transnasales en un amplio espectro de enfermedades de base de cráneo. Se inicia con una perspectiva histórica de la evolución del microscopio al endoscopio en la cirugía endonasal y luego explora en profundidad los principios y técnicas de los distintos métodos. Se discuten temas sobre la base de los límites anatómicos: la fosa pituitaria, el espacio supraselar, seno cavernoso, clivus y la fosa craneal anterior. Se analiza la curva de aprendizaje y las complicaciones asociadas con las aplicaciones de estos nuevos abordajes. En este volumen se ofrecen los conocimientos más recientes para ayudar a los neurocirujanos, otorrinolaringólogos, ciruanos de cabeza y cuello, así como cirujanos craneofaciales.
En Uruguay se registran ocho traumatismos de cráneo por día asociados a los accidentes de tránsito. En 2011 los siniestros provocaron 27.827 heridos en calles y rutas nacionales.
Los datos se desprenden de un informe elaborado por la Unidad Nacional de Seguridad Vial (Unasev) que será presentado al público hoy y cuyas cifras fueron adelantadas anoche en el III Congreso Nacional de Neurocirugía.
El evento, que comenzó ayer en el LATU y finaliza mañana, está dedicado al diagnóstico y tratamiento del traumatismo encéfalo craneano (TEC).
Uruguay no cuenta con un registro único de casos pero, las proyecciones indican que hay entre 3.500 y 4.000 traumatismo de cráneo al año, moderados o graves; 3.000 se producen en accidentes de tránsito. Equivalen a ocho por día.
A lo largo del 2011 la Unasev contabilizó 27.827 heridos en siniestros. Se registraron 582 fallecimientos. El tema no afecta solo a heridos, fallecidos y familiares.
“Cada uno de ustedes, cuando hizo cuentas de lo que gastó en 2011, supongo que incluyó lo que gastó en el motociclista que no usa casco, que nadie controla, que conduce alcoholizado y que murió en Semana de Turismo, ¿no?”, ironizó Barrios durante su ponencia.
“Si no lo hicieron se olvidaron de incluir US$ 1.500″, agregó. Es lo que se estima cuesta a cada familia la asistencia a personas traumatizadas en accidentes. A nivel de país equivale a US$ 1.200 millones; 2,5% del Producto Bruto Interno.
Las motos siguen teniendo un fuerte protagonismo en los accidentes de tránsito, directamente asociado a la cantidad de siniestros y fallecimientos.
Sin embargo, desde 2008 hasta la fecha se registró una suerte de estancamiento en la cantidad de lesionados que se producía por año. En 2011, dijo Barrios, hubo 120 heridos menos. El dato podría ser visto como una buena noticia si se considera el aumento progresivo del parque automotor y del consumo de combustible.
La mala noticia se concentra en las rutas nacionales. Motociclistas accidentados en rutas parecería ser el perfil actual de los conductores muertos en accidentes de tránsito. Casi 1 de cada dos fallecimientos (46.9%) se produce en una ruta nacional, no dentro de la ciudad.
Rocha, Lavalleja, Maldonado, San José y Flores son los departamentos con una mayor tasa de mortalidad. “Elijan bien, les va a ir muy mal según dónde se traumaticen”, dijo con sarcasmo el presidente de la Unasev.
Estos cinco departamentos concentran la tasa más alta de mortalidad, más de 25 personas cada 100.000. La tasa promedio de Uruguay es de 23, pero son 14 las comunas que registran niveles más altos.
Montevideo se encuentra entre los únicos cinco por debajo del promedio. Sin embargo, está lejos del 6 cada 100.000 al que aspira llegar la Unasev (tasa europea). Uruguay es de los países de América Latina con registros más altos en muertes por accidentes.
Para mejorar los traslados desde el interior del país hacia centros de Montevideo, Barrios anunció que se realizan gestiones para incorporar dos aeronaves y un avión sanitario.
Semanas atrás, admitió, un paciente que necesitaba viajar para ser atendido murió porque no había cama en el centro que debía recibirlo.
Además, seis de cada 10 pacientes que ingresan tienen al menos un traslado secundario. Deambulan horas antes de ser ingresados, explicó, cuando muchos podrían ser atendidos de emergencia.
El libro refleja los cambios revolucionarios que se producen en este campo que avanza rápidamente. Desde la publicación de la primera edición, el interés en esta terapia se ha desarrollado a un ritmo creciente.
Esta segunda edición está escrito por un panel de expertos en el campo y editado por dos médicos neuroendovasculares cuya formación y experiencia representa las tres principales especialidades involucradas en la terapia neurovascular. El libro está destinado a proporcionar al profesional clínico con la información de antecedentes y descripciones específicas de la anatomía, las técnicas, los trastornos, los procedimientos y decisiones más comúnmente encontradas en este campo. Cada capítulo está ilustrado con imágenes científicas concisas, que representa la neuroanatomía pertinente, las imágenes, las técnicas neuroendovasculares, y los procedimientos conexos. La nueva edición incluye los aspectos diagnósticos de la enfermedad cerebrovascular de interés neurointervencionista y se analiza el tratamiento de los trastornos que no están cubiertos en la primera edición. Los temas nuevos, entre ellos las variantes normales cerebrovasculares, malformaciones vasculares cerebrales, los aspectos endovasculares de la enfermedad cerebrovascular durante el embarazo, la atención de los pacientes neurocríticos endovasculares, manejo anestésico de los procedimientos neurointervencionistas, y el diagnóstico y tratamiento de la vasculitis cerebral, trombosis de senos venosos durales, la enfermedad cerebrovascular infantil.
«Expresamos preocupación por los efectos de los recortes y de los retrasos de los pagos de las subvenciones dirigidas a investigación y sanidad». Así expresó Juan Tuñón, presidente de la Asociación Párkinson Jovellanos, el sentir de los afectados por la enfermedad neurodegenerativa ante la bajada de la cuantía de las ayudas públicas. Se refirió especialmente a las subvenciones que reciben colectivos como el que él preside, que ayudan en la rehabilitación de enfermos y que «no podrán mantener estas terapias tan necesarias» si no se mantienen las ayudas públicas.
El neurocirujano Fernando Seijo también mostró su lamento, compartido por muchos profesionales de la sanidad y la atención social. «Nos preocupan todos los recortes en investigación. Se notarán y creo que habría que buscar fórmulas para recortar en otras cosas y no en este campo», proclamó el médico del HUCA.
La escala TAC de Rotterdam, en los pacientes con traumatismo craneoencefálico tratados mediante craniectomía descompresiva proporciona una buena discriminación pronóstico, siendo un predictor independiente de los resultados desfavorables. Los autores sugieren esta clasdificación se incluyeacomo un factor pronóstico en la evaluación clínica general antes de la craniectomía descompresiva.
