Los visitantes de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos (AANS) ha introducido recientemente en el canal de YouTube la colección Rhoton – una serie de conferencias en 3D de microcirugía elaborada cuidadosamente durante muchos años por Albert L. Rhoton Jr.
La oferta inicial de la serie consta de cuatro temas de la base del cráneo:
Ángulo ponto-cerebeloso y cuarto ventrículo
Seno cavernoso y fosa media
Abordale lateral al foramen yugular
Navegando por el hueso temporal
Para ver estas presentaciones, visita YouTube AANS ‘Channel, AANSNeurosurgery, en www.youtube.com / aansneurosurgery, y haga clic en Listas de reproducción. Desde allí, seleccione la conferencia en 2D o 3D, estos últimos se pueden disfrutar con las gafas rojo-cyan, los cuales fueron distribuidos a los asistentes en la Reunión Científica Anual del 2011.
Visita el canal de AANS ‘YouTube hoy en www.youtube.com / aansneurosurgery
Ahora es posible aprender, practicar y practicar habilidades de neurocirugía, utilizando un simulador único en su tipo.
Un grupo de neurocirujanos se reunieron en Halifax este fin de semana para integrar el uso de un simulador en la formación neuroquirúrgica y establecer un programa de capacitación que va a cambiar la forma de aprender en Canadá y quizá en el resto del mundo.
“El uso de un simulador como herramienta de formación disminuirá la necesidad de practicar las habilidades de los pacientes, permitirá a los participantes y los cirujanos ensayar intervenciones quirúrgicas, y reducir la cantidad de tiempo que pasan los alumnos en la sala de operaciones y aumentar la eficiencia”.
El doctor Clarke es colaborador en el Consejo Nacional de Investigación (NRC) para desarrollar el simulador de neurocirugía en Canada.
El simulador no está todavía disponible en cualquier parte del mundo.
En el momento de su primera utilización, el Dr. Clarke dijo: “Este simulador será un componente clave de la formación neuroquirúrgica y ayudará a optimizar los resultados del paciente y la recuperación.” La reunión de dos días que tuvo lugar el 14 y 15 de octubre, fue un gran paso para hacer que esto suceda.
Sanitas indemnizará con 592.000 euros a un paciente que quedó tetraparético
El Juzgado de Primera Instancia número 2 de Fuengirola, ha estimado parcialmente la demanda contra la aseguradora médica Sanitas por los daños causados en una intervención quirúrgica a un paciente intervenido de hernia discal y que acabó tetraparésico en sillas de ruedas.
La demanda fue presentada en su día por la Asociación del Defensor del Paciente en Málaga, en nombre de M.M.S., de 65 años, contra Sanitas, que ha sido condenada al pago de 592.318 euros, en concepto de indemnización por los daños causados en una intervención quirúrgica de “Discectomía y artrodesis cervical anterior C4-C5-C6″, según la sentencia.
La intervención fue realizada el 17 de mayo de 2005 en la Clínica Galvez de Málaga debido a que el afectado sentía molestias por dos hernias de disco pero que le permitían realizar su vida normal y trabajar, según un comunicado de la Asociación.
El paciente fue intervenido en dos ocasiones, los días 17 y 20 de mayo de 2005, tras las cuales acabó con secuelas irreversibles como tetraparesia, parálisis recurrencial derecha, pérdida de un incisivo, síndrome postconmocional y dolor neuropático severo.
Además, necesita de una silla de ruedas tras dicha intervención, por lo que le ha sido reconocida una ‘gran invalidez’, se añade en el comunicado.
Según la Defensor del Paciente, se le hizo firmar en el momento de la operación, un documento de consentimiento informado, en el que no se hacía constar expresamente la posibilidad de tetraparesia, pese a que finalmente acabó tetraparésico.
El Juzgado avala la tesis del demandante y su perito médico neurocirujano, que criticó la intervención realizada por no realizarse correctamente, y que además, debió hacerla un neurocirujano y no un traumatólogo.
Riesgo de mala praxis según las especialidades en EE.UU
Dres. Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D, Chandra A.
N Engl J Med 2011;365:629-36.
ada año durante el período del estudio, el 7,4% de todos los médicos fueron demandados por mala praxis y el 1,6% tuvo una demanda por la que debió pagar indemnización (i.e.,en el 78% de los juicios no hubo que pagar a los demandantes). Hubo variación significativa entre las especialidades en la probabilidad de enfrentar una demanda, que osciló anualmente desde el 19,1% en neurocirugía, el 18,9% en cirugía torácica y cardiovascular y el 15,3% en cirugía general al 5,2% en medicina de familia, el 3,1% en pediatría y el 2,6% en psiquiatría. Las especialidades en las que fue más probable que los médicos enfrentaran demandas no siempre fueron las especialidades en las que el pago de indemnizaciones fue más frecuente. El monto medio de las indemnizaciones fue de U$111.749 (entre U$117,832 para dermatología y U$520.923 para pediatría. Se estimó que al llegar a los 65 años, el 75% de los médicos en las especialidades de bajo riesgo y el 99% de los médicos en las especialidades de alto riesgo habían enfrentado un juicio por mala praxis.
La tasa de pagos se puede inferir como la proporción de médicos que debieron pagar dividida por la proporción que fueron demandados.
No hubo relación entre la proporción de médicos demandados según especialidad y la tasa de pagos. Por ejemplo, la ginecología estuvo en el 12º lugar en la proporción anual de médicos demandados, pero tuvo la tasa de pagos más alta (>38%).
Las diferencias en los juicios totales y en los juicios con pago de indemnización fueron estables en el tiempo entre las especialidades de alto y de bajo riesgo.
A través de las especialidades, la media de la indemnización a pagar fue de U$274.887. Las especialidades con mayor probabilidad de enfrentar demandas a menudo no fueron aquellas con los montos más altos de indemnizaciones. Por ejemplo, la indemnización media que debieron pagar los neurocirujanos (U$344.811) fue inferior a la de los anátomopatólogos (U$383.509) o la de los pediatras (U$520.924), aunque los neurocirujanos tuvieron más probabilidades de enfrentar demandas en un año. La relación estimada entre la proporción de médicos con una demanda y el pago promedio fue 0,13 (P = 0,52). La relación entre la proporción de médicos que debieron pagar indemnización y el monto promedio de ésta fue similar y no significativa. Esto sugiere que los factores que inclinan hacia la probabilidad de un juicio son en gran parte independientes de los factores que deciden el monto de los pagos.
Las indemnizaciones atípicas, es decir las que sobrepasaron $1 millón, fueron infrecuentes. Superaron esta suma 66 indemnizaciones (menos del 1% de todas las indemnizaciones). Obstetricia y ginecología fueron las especialidades donde se pidieron las indemnizaciones más importantes, seguidas por anatomía patológica, anestesiología y pediatría.
La proporción proyectada de médicos que enfrentaron una demanda por mala praxis al llegar a los 65 años fue alta entre los médicos en especialidades de bajo riesgo. Según las proyecciones, el 36% enfrentarían su primera demanda antes de los 45 años, en relación con el 88% de los médicos en especialidades de alto riesgo. Según las proyecciones, al llegar a los 65 años, el 75% de los médicos en especialidades de bajo riesgo y el 99% de aquellos en especialidades de alto riesgo habrían enfrentado un juicio. Aproximadamente el 5% de los médicos en especialidades de bajo riesgo y el 33% en especialidades de alto riesgo, según las proyecciones, habrían pagado su primer indemnización al llegar a los 45 años. Al llegar a los 65 años, los riesgos habían aumentado al 19% y al 71%, respectivamente.
También se calcularon las proyecciones específicas según la especialidad del riesgo de mala praxis durante la carrera. Alrededor del 55% de los médicos en medicina interna y sus subespecialidades enfrentarían un juicio por mala praxis antes de los 45 años y el 89% antes de los 65 años. En cambio, el 80% de los profesionales en especialidades quirúrgicas y el 74% de los obstetras y ginecólogos enfrentarían, según las proyecciones, un juicio antes de los 45 años.
Discusión y conclusiones
Los autores estudiaron las demandas recibidas por médicos afiliados a una compañía de seguros contra la mala praxis. Hallaron considerable variabilidad entre las especialidades con respecto a las demandas. Las especialidades en las que mayor proporción de médicos fueron demandados no fueron necesariamente aquellas mejor pagas. Los obstetras y los cirujanos generales enfrentaron demandas con mucha mayor frecuencia que los pediatras y los anatomopatólogos. Las mismas características se observaron en un análisis realizado en todos los EE. UU. más de dos décadas atrás.
Para muchas especialidades de alto riesgo, las estimaciones de los autores de este trabajo sobre las tasas anuales de juicios por mala praxis son similares a las de un relevamiento reciente de médicos efectuado por la AMA.
Para varias especialidades de bajo riesgo, sin embargo, los datos hallados sugieren que la proporción de médicos que enfrentan demandas es mayor que la informada por el relevamiento de la AMA.
Este estudio reveló un aspecto importante de la responsabilidad legal por mala praxis: la alta probabilidad de demandas que no terminan en el pago al demandante. Las tasas anuales de demandas que llevaron al pago de indemnizaciones oscilaron entre el 1% al 5% según las especialidades, mientras que las tasas para todas la demandas fueron del 5%-22%. Las proyecciones de los autores sugieren que casi todos los médicos en las especialidades de alto riesgo enfrentarán al menos una demanda durante su carrera, pero una minoría considerable no tendrá que pagar indemnización.
Estos resultados quizás señalan porqué todos los médicos se preocupan por la mala praxis, así como la intensa presión para practicar medicina defensiva.
Aunque estas tasas anuales de demandas a pagar son bajas, los riesgos anuales y los riesgos para la carrera de cualquier demanda por mala praxis son altos, lo que sugiere que sólo el riesgo de ser demandado puede crear temor tangible entre los médicos.
El riesgo percibido de mala praxis entre los médicos quizás se reduce a tres factores: el riesgo de una demanda, la probabilidad de una demanda que obligue a pagar indemnización y el monto del pago. Los médicos se pueden asegurar contra los pagos por indemnizaciones a través del seguro por mala praxis, pero no se pueden asegurar contra los costos indirectos de un juicio, como el tiempo, el estrés, el trabajo agregado y el daño a su reputación.
Un estudio de Harvard sugirió que casi el 40% de las demandas no se asociaron con errores médicos y que aunque un porcentaje bajo de esas demandas obligó al pago de indemnizaciones (28%, en relación con el 73% para las demandas con errores médicos comprobados), fueron responsables del 16% de los costos por responsabilidad legal en el sistema.
En conclusión, hay variaciones considerables en la probabilidad de juicios por mala praxis y en el monto de las indemnizaciones a pagar según las especialidades. El riesgo acumulado de enfrentar una demanda por mala praxis es grande en todas las especialidades, aunque la mayoría de las demandas no obligan al pago de indemnizaciones a los demandantes.
Başkaya, M.K. & Uluç, K., 2011. Application of a new fenestrated clip (Yaşargil T-bar clip) for treatment of fusiform M1 aneurysm: Case illustration and technical report. Neurosurgery. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21869719
En los aneurismas fusiformes, es una opción que puede ser ventajosa con respecto a los clips fenestrados o no fenestrados convencionales, especialmente en campos quirúrgicos estrechos, ya que un solo clip puede ser suficiente para reconstruir un largo segmento arterial.
Morton, R. et al., 2011. Intracerebral Abscess Associated with the Camino® Intracranial Pressure Monitor: Case Report and Review of the Literature. Neurosurgery. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21869723
Al tratarse de una técnica invasiva, la monitorización de la PIC no está exenta de riesgos como hemorragia, infección, malfuncionamiento y obstrucción o malposición.
Aunque estas complicaciones raramente provocan secuelas prolongadas en los pacientes, además de ofrecer lecturas inexactas de PIC, pueden aumentar los costes, ya que se requiere la sustitución del monitor. Se describe una morbilidad del 7.7%, bien debido a infección (6.3%) o a hemorragia intracraneal (1.4%).
Infecciones clínicamente relevantes son extremadamente raras y un absceso cerebral se describe como excepcional en un caso.La terapia con corticosteroides, así como la reinserción en el mismo sitio puede haber constituido un factor de riesgo independiente (Morton y col., 2011).
No existen criterios establecidos en cuanto a la duración de la monitorización de la PIC, puede extenderse a varias semanas, aunque recomiendan un máximo de 10 días.
La Unidad de Neurocirugía del Hospital Universitario de Elche (Alicante) ha realizado una jornada técnico práctica de Cirugía con el objetivo de formar a especialistas de hospitales de Valencia y Zaragoza en una técnica pionera de abordaje de la patología de la columna vertebral dorsolumbar por vía extremo lateral, que solo se practica en unos cinco hospitales españoles.
La técnica es “mínimamente invasiva”, lo que presenta “importantes ventajas” para el paciente, según ha informado la Generalitat en un comunicado. Anteriormente, los pacientes con problemas en la región lumbar de la columna eran intervenidos por el abdomen o por la espalda con las complicaciones que ello presentaba.
Esta cirugía tradicional requería de grandes incisiones, y los músculos o ligamentos, entre otras partes, se separaban temporalmente de la columna vertebral para permitir el acceso a la zona y además se podían producir “grandes pérdidas de sangre”. Por otro lado, esta cirugía “no se podía llevar a cabo con determinados pacientes, por ejemplo con los de edad avanzada”.
Por contra, esta nueva intervención por vía lateral, mínimamente invasiva, de la columna vertebral, “se realiza través de pequeñas incisiones y sin ningún daño en la masa muscular, ya que se conservan todas las estructuras”.
Para realizar este tipo de cirugía, se requiere de un equipamiento “complejo” y de un entrenamiento “especializado” por parte de los neurocirujanos, algo con lo que tanto la Unidad como los profesionales del Hospital Universitario de Elche cuentan.
El doctor Miguel Segura, Jefe de la Unidad de Neurocirugía, ha manifestado que esta técnica “supone una serie de beneficios para el paciente entre los que se encuentran un postoperatorio más leve, la reducción de las molestias y un alta en un máximo de tres días”.
Por otro lado, este nuevo sistema permite “aumentar el rango de edades de los pacientes intervenidos, ya que anteriormente, al utilizar técnicas más agresivas, pacientes de 70 u 80 años con esta patología no podían ser intervenidos, algo que ahora sí se puede hacer sin ningún tipo de problema”, ha indicado.
Por su parte, el doctor Diego Ferrández, adjunto de la Unidad de Neurocirugía, ha explicado que otros beneficios que presenta esta intervención es que el tiempo quirúrgico se “acorta notablemente y además el riesgo de hemorragia es prácticamente nulo”.
Los especialistas de la Unidad de Neurocirugía del Hospital Universitario de Elche llevan más de un año y medio realizando esta técnica de la que ya se han beneficiado entre 10 y 15 pacientes.
Así, debido a la experiencia en este tipo de intervención que atesoran los neurocirujanos ilicitanos, han celebrado con éxito el curso de Cirugía en vivo ‘Fusión intersomática lumbar con abordaje lateral directo’.
A pesar que se cumplen 11 años desde que se operó por primera vez en Argentina un tumor cerebral con Resonancia Intraoperatoria, esta tecnología que podría ayudar a muchos pacientes, no ha sido difundida.
El doctor Raymond Sawaya, Jefe Neurocirugía del Anderson Cancer Center, en uno de los Hospitales Oncológicos más prestigiosos del mundo,(Estados Unidos), revisó las publicaciones científicas sobre los tumores cerebrales más frecuentes, los Gliomas, que habían sido operados en la última década. Pudo constatar, que “solo en el 6 al 12 % de los casos, los neurocirujanos habían podido extirpar completamente el tumor con la neurocirugía convencional”.
Es decir que practicamente en el 90 % de los casos, neurocirujanos prestigiosos, de centros especializados de todo el mundo, no pudieron extirpar completamente el tumor. Esta “falla” en el objetivo de la cirugía que es extirpar la neoplasia, ocurre porque los tumores Cerebrales denominadas Gliomas, son muy parecidos al cerebro normal y los neurocirujanos no logramos identificar el tumor del cerebro sano con la neurocirugía convencional.
A pesar que los neurocirujanos, según el trabajo del doctor Sawaya, nos hemos pasado muchos años haciendo extirpaciones solo parciales y a veces insignificantes de estos tumores, la cirugía sigue siendo lo mejor que tenemos para combatirlos y la Radioterapia y la Quimioterapia, solo son tratamientos complementarios.
Pero, ¿”que pasaría entonces si mejoraramos nuestras cirugías”? Si pudiéramos sacar mayor cantidad o extirpar completamente estos tumores? Y como hacer para mejorar las operaciones?
Este interrogante motivó al doctor Peter Black, Jefe de Neurocirugía de Harvard, Boston, en 1996, a utilizar por primera vez un Resonador Magnético dentro del quirófano para poder ver, detectar, los restos del tumor cuando el ojo del cirujano no alcanza y así extirparlos completamente. A la iniciativa del doctor Black en Estados Unidos, le siguió Alemania, luego Canadá, Finlandia, y en Junio del año 2000, Argentina fue el quinto país en el mundo y primero en Iberoamérica en aplicar esta tecnología.
¿Cómo mejora la cirugía de los tumores cerebrales al operar con Resonancia Intraoperatoria? El cirujano extirpa el tumor en forma convencional como lo hace habitualmente y cuando ya no está seguro de cuanto tumor queda, en ese momento, detiene la operación, hace una Resonancia dentro del quirófano, verifica las imágenes y prosigue la cirugía. Esto puede repetirlo cuantas veces quiera hasta estar seguro de haber sacado toda la lesión y que no queda ningún remanente que pudiera haber sido extirpado.
Las imágenes intraoperatorias, ayudan también a conocer con exactitud los límites de la resección y a identificar las áreas cerebrales que el cirujano debe respetar. O sea que la Resonancia Magnética obtenida dentro del quirófano, también contribuye a proteger al paciente haciendo una operación mas segura y precisa.
Cuando comenzamos con nuestros primeros casos, dijimos que la mejor forma de operar un glioma cerebral era con Resonancia Intraoperatoria. Hoy después de casi 250 tumores operados con esta tecnología, estoy completamente seguro de esto.
Un destacado colega de Estados Unidos, el doctor William Bradley, dijo: “es muy difícil encontrar un argumento en contra de que el neurocirujano pueda disponer de imágenes de Resonancia Magnética Intraoperatoria en tiempo real durante una cirugía de un tumor cerebral”.
Pero si lo han encontrado en nuestro País algunos colegas neurocirujanos quienes consideraron que hablar de las bondades de la Resonancia Intraoperatoria, en vez de una profunda e irrefutable convicción profesional, era una falta grave a la “Etica Médica” que iba en contra de sus intereses. Para esto se escudaron en un reglamento del año 1957 que no permite el discenso, ni las garantías constitucionales de defensa o de libre apelación ante una opinión contraria y por el cual ellos tienen razón sin derecho a réplica sin pensar que los únicos perjudicados, son los pacientes que tienen un Glioma Cerebral y no se enteran de este, el mayor adelanto de la Neurocirugía Tumoral en 20 años.
Pero si estoy seguro que hay violación Etica a los principios de nuestra profesión, cuando desperdiciando la principal herramienta que es la cirugía, se siguen operando sin poder extirparlos, tumores que podrían sacarse completamente y no se les informa a los pacientes que tendrían otras posibilidades, aquí o ya en todo el mundo donde la Resonancia Intraoperatoria es hoy una realidad indiscutible. Quienes se oponen sistemáticamente, en forma directa o indirecta a que se conozca nuestro trabajo, piensan mezquinamente en los casos que perderían de operar por no tener ellos un quirófano con Resonancia Intraoperatoria mas que en los pacientes que se podrían beneficiar de este adelanto científico, tecnológico y metodológico que hemos contribuido humildemente a desarrollar. Esta es a mi criterio la cruda verdad.
Paradógicamente, mientras que el neurocirujano norteamericano Dr. Peter Black, por muchos otros méritos, pero principalmente por haber sido pionero en el mundo en la cirugía de tumores cerebrales con Resonancia Intraoperatoria fue elegido Presidente de la Federación Mundial de Neurocirujanos, (World Federation of Neurological Surgeons), a nosotros se nos margina en nuestro propio País de los Congresos Nacionales, en los cuales personalmente nunca he sido invitado aunque sea para contar nuestras experiencias a los más jóvenes, mostrar nuestros resultados y discutir si quieren en lo que no estemos de acuerdo.
La Comunidad y los Efectores de Salud públicos y Privados deben conocer que existe esta posibilidad en Argentina: La lucha científica de la medicina contra los Gliomas cerebrales, es una dura batalla que los médicos aún vamos perdiendo. Cuando estas lesiones son muy agresivas, una mejor cirugía ayuda al paciente pero aún es difícil lograr su curación. Sin embargo, en los de menos agresividad, denominados Gliomas de Bajo Grado, la sola extirpación quirúrgica completa y a tiempo, puede significar la cura del paciente. Es en estos casos, principalmente, donde si dejamos un resto tumoral, como ocurre en la cirugía convencional en la mayoría de los casos, este remanente indefectiblemente va a volver a crecer y en un lapso de aproximadamente cinco años, más del 50 % de estos tumores se va a malignizar y el paciente habrá perdido la única posibilidad de curación que era su primer cirugía. Aquella en la cual no se le extirpó completamente el tumor.
La Resonancia Magnética Intraoperatoria así como todos los avances que estén por venir, deben ser conocidos y difundidos. Simplemente porque todo avance de la ciencia médica, está dirigido a que los pacientes se puedan beneficiar de ellos. Los profesionales deben apuntar a alcanzar esta tecnología y no a combatirla, las financiadoras de Salud, Prepagas, Obras Sociales y el Estado deberían cubrir estas prestaciones cuya utilidad ha sido ampliamente demostrada por la comunidad científica internacional.
En muchos casos los pacientes deben presentar recursos de amparo porque tanto los colegas como los financiadores dicen no conocer lo que es la Resonancia Intraoperatoria. Afortunadamente, cuando los jueces son confrontados con la innumerable literatura internacional y con los beneficios de la Resonancia Intraoperatoria que surgen rápidamente del sentido común, los recursos de amparo son aceptados y permiten que los pacientes accedan a estas operaciones.
Pero todas estas dificultades deberían evitarse y es el motivo por el cual agradecemos a los medios que nos permiten un espacio para llegar con información a los pacientes, a la comunidad y a las autoridades a las que les competa informarse y conocer en que casos la Resonancia Intraoperatoria puede mejorar la calidad y la sobrevida o curar un paciente con un tumor cerebral.
Dr. Roberto R. Herrera.
M.N. 114926 – Neurocirujano.
Miembro del Congress of Neurological surgeons (EEUU). Miembro de la American Association of Neurological surgeons. (EEUU). Miembro de la Intraoperative Imaging Society.
Fué lanzado recientemente por Medtech , una empresa con sede en Montpellier, Francia. El dispositivo está diseñado para procedimientos intracraneales que utilicen agujas, como las biopsias, las cirugías para la epilepsia y la resección de tumores, y cuenta con “un software de planificación neuroquirúrgica, navegación y funciones avanzadas de robótica, tecnología háptica y capacidades avanzadas de visualización”. ROSA™ es el primer asistente robótico con múltiples aplicaciones para neurocirugía que ofrece:
• Capacidades de planificación intuitiva y poderosa
• Ergonomía orientada al cirujano
• Guía y orientación precisa del instrumento
• Colaboración háptica con el cirujano.
ROSA™ cuenta con tecnologías de vanguardia patentadas, incluyendo Free-Hand Navegation®, manipulación compleja del instrumento y el innovador sistema Markless Automatic Registration®.
ROSA™ ayuda a los cirujanos en una amplia gama de indicaciones, tales como tratamientos para el Parkinson y la epilepsia, la cirugía del tumor y los procedimientos de endoscopia.
Los principales beneficios de utilizar ROSA™ son:
• Simplificación de la implementación del tratamiento
• Reducción del tiempo de funcionamiento
• Reducción de la invasión para el paciente
• Consistente con los resultados quirúrgicos
• Trazabilidad de las intervenciones.
No hay directrices estándar para el tratamiento de mujeres embarazadas con patologías neuroquirúrgicas y el momento óptimo de una intervención que permitiría la maduración pulmonar del feto sin poner en peligro la seguridad derivada de la maternidad (Nossek y col., 2011).
Como bien lo expresa su denominación, se trata de un cuarto ventriculo que no se comunica con el tercero (a traves del acueducto de Silvio) ni con las cisternas basales (a traves de los agujeros de Luschka y Magendie).
Se observa, generalmente, en los pacientes que tienen una derivacion de los ventriculos laterales de larga evolución, en especial, en hidrocefalia secundaria a una infección (sobre todo, fúngica) o en quienes padecieron infecciones recurrentes de la derivación o posthemorrágica (Udayakumaran y col., 2011).
In this video, through a burr hole in the occipital squama, the endoscope points downwards and a posterior fossa cyst is fenestrated towards the foramen magnum and the upper cervical canal.
