DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad.

Yo D./Dña.........................................................................................., (Nombre y dos apellidos del paciente) de ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. como paciente

o D. Dña.............................................................................................., de DE ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. (como su representante legal, Familiar o Allegado), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente.

EXPONGO

Que he sido INFORMADO/A por el Dr............................................, en entrevista personal realizada el día....................
de que es necesario que se me efectúe el procedimiento diagnóstico terapéutico denominado:

LISIS DE ADHERENCIAS MEDULA ESPINAL Y RAICES NERVIOS ESPINAL.DESANCLAJE MEDULAR POR MEDULA ANCLADA..

Previa a la intervención le será requerido firmar (al paciente o en su defecto a algún familiar) el formulario de "CONSENTIMIENTO INFORMADO", donde autoriza al servicio de Neurocirugía a realizar la intervención especificada, asumiendo la posibilidad de aparición de las complicaciones que se detallan en el impreso.

Esta es una medida de cumplimiento legal obligatorio ante cualquier acto médico.

Identificación y descripción del procedimiento
El anclaje medular consiste en adherencias en relación con el tejido nervioso de la médula espinal, que van desde la sola implantación segmentaria en el dorso de la médula pasando por la infiltración grasa del filum terminal, hasta una infiltración difusa.
El tejido graso de esta malformación presenta un componente intracanal espinal en contacto con la médula y puede presenta un componente extracanal en contacto con el tejido celular subcutáneo.
Si bien la sintomatología es debida al anclaje medular, desde el punto de vista anatómico, la disposición infiltrativa del tejido graso hace recordar en algunos casos a los tumores medulares.

Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar. ¿Cuándo está indicada la intervención?
Cuando se producen síntomas de deterioro progresivo de la función motora en miembros inferiores y trastornos urológicos (vejiga neurogénica).
Los trastornos motores en general se evidencian como trastornos de tipo ortopédico (pie equino, hipotrofia de gemelos, dedo en martillo, etc.).

¿En qué consiste la operación?
El tratamiento es la exploración quirúrgica dirigida fundamentalmente a la liberación medular (desanclaje) y a la reconstrucción de un saco meníngeo amplio.

En los casos de lipomas no se intenta la exéresis total del lipoma, dado que el tejido graso infiltra el cono medular y resulta prácticamente imposible delimitar la interface lipoma-tejido nervioso, con el riesgo de producir lesiones irreversibles.

¿Cómo es el postoperatorio habitual?

¿Cuáles son los riesgos, complicaciones y secuelas posibles?
En relación con la intervención pueden aparecer como complicaciones la lesión o mayor afectación de las estructuras nerviosas, que pueden producir afectación para el movimiento o sensibilidad del cuerpo, en las extremidades, según la situación de la lesión; la infección, la inestabilidad de la columna, que puede producir dolores y lesión de estructuras nerviosas; y la rotura del saco que recubre las estructuras nerviosas, que puede producir pérdida de líquido cefalorraquídeo. Alteraciones control orina y heces.

¿Qué ocurre al alta hospitalaria?

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

El Médico arriba mencionado me ha explicado la necesidad de la intervención propuesta y los posibles tratamientos alternativos que son:

Alternativas razonables a dicho procedimiento
Otra opción terapéutica es esperar, y administrar tratamiento médico, pero este no va a evitar la progresión de los síntomas y el subsiguiente daño a la médula o raíces nerviosas, por lo que en su opinión no está indicado en este caso.

Ha quedado totalmente aclarado lo siguiente

1.- Que entiendo la necesidad de la operación propuesta
2.- Que se me han detallado los riesgos y posibles complicaciones inherentes a las exploraciones diagnosticas, procedimiento operatorio y postoperatorio en un lenguaje claro.
3.- Que algunas circunstancias no previstas durante la operación pueden hacer necesaria la utilización de técnicas quirúrgicas diferentes de las previamente planeadas. En este caso autorizo al cirujano a que actúe con arreglo a lo que él considere más conveniente de acuerdo con la ciencia médica.
4.- Que he tenido ocasión de hacer todas las preguntas que he deseado.

Ponderados los riesgos y las ventajas, he decidido someterme a la intervención quirúrgica propuesta.

Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de la realización del procedimiento.
Y para que así conste firmo el presente documento.

a............de...........................de.............

Firma del paciente y nº de D.N.I. (o su representante legal en caso de incapacidad )

 

Firma del testigo y nº de D.N.I

 

Firma del médico informante nº de colegiado

 

REVOCACIÓN

 

Yo D./Dña.........................................................................................., (Nombre y dos apellidos del paciente) de ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. como paciente

o D. Dña.............................................................................................., de DE ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. como su representante legal, Familiar o Allegado), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente.

Revoco el consentimiento presentado en fecha .........................................y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha finalizado.

Firma del paciente y nº de D.N.I. (o su representante legal en caso de incapacidad )

 

Firma del testigo y nº de D.N.I

 

Firma del médico informante nº de colegiado

 

*La firma de este documento no le hace perder a Ud.ningún derecho legítimo que pudiera corresponderle.