DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad.

Yo D./Dña.........................................................................................., (Nombre y dos apellidos del paciente) de ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. como paciente

o D. Dña.............................................................................................., de DE ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. (como su representante legal, Familiar o Allegado), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente.

EXPONGO

Que he sido INFORMADO/A por el Dr............................................, en entrevista personal realizada el día....................
de que es necesario que se me efectúe el procedimiento diagnóstico terapéutico denominado:

DIATERMOCOAGULACIÓN R.F. NERVIOSCRANEALES.

Previa a la intervención le será requerido firmar (al paciente o en su defecto a algún familiar) el formulario de "CONSENTIMIENTO INFORMADO", donde autoriza al servicio de Neurocirugía a realizar la intervención especificada, asumiendo la posibilidad de aparición de las complicaciones que se detallan en el impreso.

Esta es una medida de cumplimiento legal obligatorio ante cualquier acto médico.

Identificación y descripción del procedimiento

Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar. ¿Cuándo está indicada la intervención?

¿En qué consiste la operación?

¿Cómo es el postoperatorio habitual?

¿Cuáles son los riesgos, complicaciones y secuelas posibles?

¿Qué ocurre al alta hospitalaria?

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

El Médico arriba mencionado me ha explicado la necesidad de la intervención propuesta y los posibles tratamientos alternativos que son:

Alternativas razonables a dicho procedimiento

Ha quedado totalmente aclarado lo siguiente

1.- Que entiendo la necesidad de la operación propuesta
2.- Que se me han detallado los riesgos y posibles complicaciones inherentes a las exploraciones diagnosticas, procedimiento operatorio y postoperatorio en un lenguaje claro.
3.- Que algunas circunstancias no previstas durante la operación pueden hacer necesaria la utilización de técnicas quirúrgicas diferentes de las previamente planeadas. En este caso autorizo al cirujano a que actúe con arreglo a lo que él considere más conveniente de acuerdo con la ciencia médica.
4.- Que he tenido ocasión de hacer todas las preguntas que he deseado.

Ponderados los riesgos y las ventajas, he decidido someterme a la intervención quirúrgica propuesta.

Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de la realización del procedimiento.
Y para que así conste firmo el presente documento.

a............de...........................de.............

Firma del paciente y nº de D.N.I. (o su representante legal en caso de incapacidad )

 

Firma del testigo y nº de D.N.I

 

Firma del médico informante nº de colegiado

 

REVOCACIÓN

 

Yo D./Dña.........................................................................................., (Nombre y dos apellidos del paciente) de ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. como paciente

o D. Dña.............................................................................................., de DE ..........años de edad , con domicilio en ....................................................................y D.N.I. nº............................. como su representante legal, Familiar o Allegado), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente.

Revoco el consentimiento presentado en fecha .........................................y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha finalizado.

Firma del paciente y nº de D.N.I. (o su representante legal en caso de incapacidad )

 

Firma del testigo y nº de D.N.I

 

Firma del médico informante nº de colegiado

 

*La firma de este documento no le hace perder a Ud.ningún derecho legítimo que pudiera corresponderle.