Gliomas malignos
Dr. J. Sales Llopis
; Dr.C.
Botella Asunción
Servicio de Neurocirugía del Hospital
General Universitario de Alicante.
Última
Actualización: 24/03/2005
Históricamente
se han considerado como gliomas de alto grado los astrocitomas
anaplásicos, glioblastomas
así como los oligodendrogliomas y los ependimomas entre otros.
Hoy en día se consideran como gliomas
de alto grado sólo los astrocitomas anaplásicos y los glioblastomas.
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Epidemiología |
Son los
tumores cerebrales intraaxiales más frecuentes.
El astrocitoma anaplásico
se da con mayor frecuencia a la edad media de 45, mientras que el glioblastoma se da con más frecuencia a la edad media de 56
años.
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Etiología |
Se han
descrito multitud de factores etiológicos como la exposición a corrientes
eléctricas, el uso de teléfonos móviles pero de todos ellos el único factor
etiológico descrito como causante de un glioma de alto grado es la exposición
crónica a derivados petroquímicos.
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Etiopatogenia |
El desarrollo
de glioblastomas podría estar ligado a amplificación
de EGFR (cromosoma 7) y ERBB2 (cromosoma 17), además de a otros loci, mientras que las deleciones
podrían asociarse a pérdida de función de los genes supresores de tumores RB
(cromosoma 13), pl6 (cromosoma 9), PTEN y DMBT1 (cromosoma 10). Por el
contrario, p53, en el cromosoma 17, no se mostró afectado.
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Anatomía Patológica |
Los gliomas
de alto grado se clasifican en grado tres y cuatro y según Kernohan
el grado 3 presenta atipias celulares mitosis y
proliferación endotelial vascular.
El grado 4
presentaría además necrosis.
Según Daumas-Dauport el astrocitoma anaplásico presenta
dos de estas características y el glioblastoma
multiforme tres o cuatro de estos criterios.
Alteraciones
Genéticas.-
En el
desarrollo están implicados numerosos genes. Los estudios de pérdida de heterozigosidad (LOH) constituyen el método más ampliamente
usado, desde el punto de vista molecular, para determinar la pérdida de
material
genético
1.-Pérdida
de heterozigosidad (LOH) del cromosoma 10.
2.-Alteración gene p53-gene
3.-Amplificación gen-EGFR.
La
combinación de la amplificación gen-EGFR y pérdida de heterozigosidad
(LOH) del cromosoma 10, son de peor pronóstico.
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Clínica |
La clínica
de estos tumores viene dictada por la compresión que produce, la destrucción parenquimatosa , el bloqueo de la circulación del líquido cefaloraquídeo así como la compresión vascular .
Se
caracteriza por el déficit neurológico progresivo.
Un 50%
presentan cefaleas de carácter matutino acompañado de náuseas y vómitos.
Un 30%
de los casos presenta una crisis epiléptica.
Pueden haber alteraciones psiquiátricas en el sentido de
cambios de carácter
Compresión
de Pares craneales
Deterioro brusco
del nivel de conciencia por hemorragias edema peritumoral
masivo, hidrocefalia por obstrucción del líquido cefaloraquídeo.
Puede haber
también síndrome de isquemia transitorias por
obstrucción de vasos.
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Diagnóstico |
Se debe
realizar TAC y/o resonancia nuclear magnética con contraste y los hallazgos los
subdividiremos en cuatro grados de Kernohan:
El grado
tres que se caracteriza por captación de contraste sin efecto masa y el cuarto
grado por captación de contraste y efecto masa.
Glioblastoma parietal sin y con contraste.
RM axial ,sagital y coronal con contraste de un astrocitoma anaplásico temporal
RM axial
y coronal con contraste de un glioblastoma multiforme
con afectación de cuerpo calloso
Glioblastoma del centro semioval
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Diagnóstico diferencial |
El
diagnóstico diferencial habrá que realizarlo con todos las lesiones que captan
contraste en anillo como son la metástasis, absceso cerebral pero también con
infarto cerebral y linfoma.
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Tratamiento |
El
tratamiento quirúrgico va a depender de la localización del tumor la edad del
paciente y el grado de Karnofski.
En
localizaciones no elocuentes se realizará una citoreducción
lo más amplia posible seguida de un régimen de radioterapia que consiste en una
aplicación de 60 Gy (veinte Gy
sobre el hecho tumoral y 40 Gy holocraneales).
Se puede
además realizar un régimen de quimioterapia consistente en:
1.- Temozolamida (2), En 2002 Stupp y cois, publican sus
resultados finales en un grupo de pacientes a los que se les administra TMZ
concomitantemente con RDT como tratamiento de primera línea, en pacientes
diagnosticados de G.M. de novo, mostrando su
seguridad y eficacia, al prolongar la supervivencia global.
Ha mostrado una buena actividad como quimioterápico
usado individualmente, un perfil de seguridad aceptable y beneficios en la
supervivencia con AA recurrentes. Incluso el ensayo de
Recientemente se ha identificado que los glioblastomas
que contienen el gen MGMT (O6-methylguanine-DNA methyltransferase), reparador del ADN tumoral pueden
beneficiarse con
2.- Carmustine endovenoso o Taxol
(NABTT),-amino-camptothecan (NABTT), PCV etc…
El tratamiento quimioterápico, particularmente
con nitrosoureas, se ha mostrado sólo parcialmente
eficiente.
Otros
tratamientos.-
Proton beam radiosurgery Boron-neutron capture
Terapia génica etc...........
Biopsia estereotáxica en los siguientes casos:
Tumores muy
pequeños
Pacientes en mal estado para anestesia general.
En
localizaciones elocuentes. (La diana debe ser el centro necrótico y el anillo hipercaptante)
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Pronóstico |
En 1949, J. Kernohan fue el primer autor en relacionar el pronóstico y la
supervivencia de los pacientes con el grado histológico en los gliomas. Desde
entonces se han comparado diversas clasificaciones intentando determinar cual
es el valor pronóstico de los hallazgos histológicos. El diagnosticar a un
paciente un glioblastoma multiforme (G.M) supone, hasta la fecha, el aventurarle un sombrío
pronóstico con supervivencias que, en la mayor parte de los casos, no excederán
de los 12 meses.
No obstante, hemos conseguido identificar en los pacientes afectos de un G.M algunos factores que implican un mejor pronóstico, como
son la edad inferior a los 40 años, la resección quirúrgica macroscópicamente
completa, o un índice de proliferación celular bajo.
El glioblastoma multiforme presenta una supervivencia media a
los dos años de aproximadamente 10%.
El astrocitoma anaplásico 44 %.
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Bibliografia |
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