HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANEAL
Dr. J. Sales
Llopis; Dr.C. Botella
Asunción
Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario
de Alicante.
Última
actualización 07/04/2006
El hematoma epidural intracraneal es una hemorragia venosa o arterial que se situa entre el cráneo y la duramadre, complicación que puede ocurrir después de traumatismos craneoencefálicos (TCE) aparentemente banales. Su identificación y evacuación quirúrgica precoz es muy importante ya que puede dar lugar de forma brusca,tras un intervalo lúcido variable, a una compresión cerebral y herniación.
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Etiología |
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los TCE que ingresan y en el 22% de los casos con fractura de cráneo. Es cuatro veces más frecuente en el sexo masculino.
Ocurre generalmente en adultos jóvenes, y es raro antes de la
edad de 2 años o después de los 60 (quizás porque la dura es más adherente a la
tabla interna en estos grupos).
Más raro aún es la presentación en recién nacido que se da con mayor frecuencia
en madres nulíparas (2).
La localización más frecuente es a nivel temporal 60% con
epicentro sobre pterion.
La localización frontal , parietal, occipital y fosa
posterior se produce en 5-10% de los casos cada uno de ellos.
Raros casos de hematomas retroclivales se han descrito en niños y su causa podría estar relacionada con una lesión ligamentosa de la unión craneocervical o una fractura longitudinal de clivus (1, 4).
El hematoma epidural agudo espontáneo no-traumático es raro y es posible en la presencia de enfermedad infecciosa. Puede también ocurrir en la presencia de las malformaciones vasculasres durales, coagulopatías, tumores hemorrágicos. También se han descrito en el lupus sistémico, la cirugía abierta del corazón y hemodialisis.
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Etiopatogenia |
La hemorragia entre la tabla interna del cráneo y la
duramadre se origina con mayor frecuencia por un desgarro de la arteria
meníngea media o una de sus ramas (85% ), esto es por causa, en su mayoría, a una
fractura del hueso temporal, aceleración angular de la cabeza, disminución o
aumento súbito de cualquiera de los diámetros craneales. La hemorragia despega
la duramadre de la superficie interna del hueso y produce un hematoma que puede
aumentar de tamaño y comprimir el cerebro subyacente.
El hematoma epidural también puede deberse a conductos venosos óseos rotos en el punto de fractura o laceración de los senos venosos mayores de la duramadre. Como la presión venosa es baja, los hematomas epidurales venosos sólo suelen formarse cuando una fractura deprimida del cráneo ha despegado la duramadre del hueso y dejado un espacio en el que se puede formar un hematoma.
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Clínica |
La pérdida breve de conciencia seguida de un intervalo lúcido
(que dura desde unos cuantos minutos hasta horas) con posterior pérdida de conciencia , hemiparesia y
dilatación de la pupila ipsilateral se presenta con
una frecuencia de <
El 60 % no presentan pérdida de conciencia inicial. Este tipo de hematoma es más frecuente en adultos jóvenes y puede desarrollarse en ausencia de fractura de cráneo, especialmente en niños e individuos jóvenes, pues en estos el cráneo es más elástico que en los adultos.
Otros síntomas y signos serían los siguientes:
Midriasis del lado del hematoma (60 % de los casos) por compresión del tercer par craneal (signo de compresión de la región superior del meséncefalo, que pueden consistir en hemiparesia o rigidez descerebración y por último datos de afección del tallo encefálico y muerte). Al final se desarrolla una hernia transtentorial.
Tumefacción en piel cabelluda de región temporo-parietal.
Otorrea homolateral al sitio del hematoma
Cefalea unilateral de las lesiones
Inquietud y vómitos, principalmente en niños
Alteraciones sensitivas, hemihipoestesia, afasia hemianopsia homónima.
Posturas especiales, giro de cabeza, desviación conjugada de mirada hacia el lado de lesión.
Ataque de convulsiones generalizadas
Signos de parálisis del tercer par craneal, ptosis palpebral, midriasis y estrabismo divergente.
Los hematomas epidurales pueden clasificarse según la aparición de hipertensión endocraneana:
1. Agudo: Cuando la hipertensión endocraneana es en las primeras 48 horas post trauma.(lo más frecuente)
2. Subagudo: cuando los signos aparecen entre el segundo día y una semana postrauma.
3. Crónico: Los signos son visibles después de una semana; en ocasiones puede haber afectación del tercer y sexto par craneal dando parálisis completa del ojo afectado.
Se puede agravar con un aumento agudo de presión endocraneana, los signos en este caso serían los siguientes:
Respiración irregular
Bradicardia
Hipertensión ocasional
La hemiparesia ipsilateral
se puede producir por compresión del pedúnculo cerebral opuesto en la incisura tentorial (fenómeno de Kernohan o
de incisura tentorial).
Kernohan y Woltman lo
describieron en 1929. Clínicamente se traduce por una focalidad
ipsilateral, y en apariencia incongruente, a la
lesión original. Esta lesión anatomopatológica, denominada Hendidura de Kernohan (Kernohan's notch) debido a su apariencia de muesca o surco, está bien
documentada mediante RM en un trabajo de J. Giménez-Pando
en la revista Neurocirugia 2004 Aug;15(4):384-7, concluyendo que ante un paciente con focalidad neurológica ipsilateral
a una lesión expansiva supratentorial en el cual
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Diagnóstico |
En
TAC cerebral y craneal
La lesión es biconvexa de alta densidad entre el cráneo y la masa encefálica, en el 84% de casos. En el 11% convexo y luego de distribución recta y en el 5 % se asemeja al hematoma subdural.
Es generalmente uniforme en su densidad, bordes definidos,
contiguo con la tabla interna.
En raras ocasiones el hematoma epidural es isodenso y solamente se visualiza tras la inyección de
contraste (3).
Si se han identificado fracturas craneales aunque el TAC cerebral sea normal, la presión intracraneal (PIC) sea normal se realizará TAC de control en los días siguientes para descartar un hematoma epidural tardío y por supuesto un TAC inmediato ante cualquier deterioro clínico-neurológico (5).
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Diagnóstico Diferencial |
Incluye una presentación posttraumática
descrita por Denny-Brown
consistente en un intervalo lúcido; seguido de bradicardia y vómitos. Los niños
llegar a estar somnolientos y confusos.
Teoría: una forma de síncope vagal,
pero que debe ser diferenciada del hematoma epidural.
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Tratamiento |
Craniotomía
con evacuación de hemorragia y control del vaso sangrante y anclaje dural.
Indicación quirúrgica.-
1. Paciente con síntomas focales o de presión intracraneal
elevada
2. Asintomáticos mayores de 1cm. de anchura.
3. En edad pediátrica mayor agresividad en la indicación quirúrgica
4. Todos los de fosa posterior
Tratamiento conservador.-
En los casos de hematomas subagudos o
crónicos sin efecto masa y que el estado neurológico sea bueno.
Pueden administrarse corticoides.
TAC inmediato en caso de deterioro.
TAC de control en 1 semana.
TAC de control en
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Pronóstico |
Mortalidad entre 20-55% en serie antiguas.
Con la rápidez en el diagnóstico y tratamiento se ha llegado a reducir hasta un 5-10%.
La falta de intervalo lúcido empeora el pronóstico.
El 20% de pacientes también tienen un hematoma subdural agudo en la autopsia o la intervención, con una mortalidad entre el 25-90%.
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Casos Clínicos |
1.-
Paciente de 26 años, sufre accidente de moto sin pérdida de conciencia.Desde entonces cefalea de predominio frontal.
Exploración neurológica:Consciente
, orientado y sin focalidad neurológica
Exámenes complementarios:TAC cerebral pequeño
hematoma epidural laminar occipital izquierdo.
Actitud conservadora.
2.-
Paciente de 18 años, sufre accidente de moto con pérdida de conciencia.Desde entonces comatosa
Exámenes complementarios:TAC
cerebral hematoma epidural frontotémporoparietal
En el TAC con ventana ósea se aprecia la fractura.
Indicación quirúrgica: Craneotomía - Evacuación.
3.-
Neonato que tras parto mediante fórceps presentaba en días siguientes hipotonía.
Para descartar afectación cerebral se solicitó una RM cerebral que mostraba un hematoma epidural subyacente al cefalohematoma parietal derecho.
Indicación quirúrgica: Craneotomía - Evacuación.
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Bibliografía |
1. Agrawal D,
Cochrane DD: Traumatic retroclival epidural hematoma-a pediatric entity? Childs Nerv Syst, 2006.
2. Heyman R, Heckly A, Magagi J, Pladys P, Hamlat
A: Intracranial epidural hematoma in newborn infants:
clinical study of 15 cases. Neurosurgery
57:924-929; discussion 924-929, 2005.
3. Mendonca R,
Lima TT, Dini LI, Krebs CL:
Bilateral isodense epidural hematoma:
case report. Arq Neuropsiquiatr
63:862-863, 2005.
4. Paterakis KN, Karantanas AH, Hadjigeorgiou GM, Anagnostopoulos V, Karavelis A: Retroclival epidural hematoma
secondary to a longitudinal clivus fracture. Clin Neurol Neurosurg 108:67-72, 2005.
5. Radulovic D, Janosevic V, Rakic M, Durovic B, Slavik
E, Lakicevic N: [Delayed epidural hematoma
after mild head injury]. Vojnosanit Pregl
62:679-682, 2005.