HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Dr. J. Sales Llopis
Fecha de la última actualización 12/08/2005
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Epidemiología |
La incidencia ha
permanecido constante a lo largo de los años, y es de alrededor de 11/100.000
hab. /año (10,23), si bien esta cifra varía dependiendo de los estudios realizados.
En Finlandia, se han publicado incidencias que llegan a cifras de 20/100.000
hab. /año.
La edad de presentación
más frecuente es alrededor de los 55 años, aumentando la incidencia al aumentar
la edad. Además, es más frecuente en mujeres.
Existen variaciones estacionales.
En Dinamarca en un estudio neuroepidemiológico sobre 9367 pacientes se apreció
una mayor incidencia en los meses de Enero y Julio (2).
También se asocia como
factor de riesgo el consumo de cocaína.
Aunque se ha propuesto una
relación del gen alpha1-antitripsina (AAT), en un estudio sobre pacientes
japoneses y coreanos no se ha podido demostrar tal relación (12).
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Clínica |
La HSA es
una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para
tratamiento en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia de HSA
cuando existe una cefalea intensa ("la más fuerte de mi vida"), de
aparición brusca, pudiendo ir seguida de alteración en el sensorio.
Las escalas de evaluación
clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA son:
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HUNT
- HESS (9) |
WFNS
(1) |
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GRADO I |
Asintomático,
o cefalea y rigidez de nuca leves. |
GCS 15 |
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GRADO II |
Cefalea
y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal. |
GCS
13-14 |
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GRADO
III |
Confusión
o letargia, puede haber leve déficit focal. |
GCS
13-14, con déficit focal |
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GRADO IV |
Estupor,
moderada o severa hemiparesia. |
GCS
7-12, +/- déficit focal |
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GRADO V |
Coma
profundo, descerebración, apariencia moribunda. |
GCS 3-6 |
GCS:
Puntuación en la escala de Glasgow.
WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.
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Diagnostico |
La TC es la prueba más
eficaz en el diagnóstico de la HSA, (en ocasiones se puede sospechar la
presencia del mismo)
siempre se debe practicar
en el primer día de sangrado. Con el paso de los días pierde sensibilidad al
irse lisando la sangre depositada en el espacio subaracnoideo. Únicamente un
2-5% de los pacientes con HSA tienen una TC normal tras el sangrado. La
cuantificación de depósito hemático en el espacio subaracnoideo es muy difícil
de determinar y la escala hoy día más utilizada es la de Fisher (3):
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No
sangre cisternal. |
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GRADO II |
Sangre
difusa fina, < |
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GRADO III |
Coágulo
grueso cisternal, > . |
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GRADO IV |
Hematoma
intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.
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Grado
III + IV |
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La punción lumbar sólo se debe
hacer cuando existen dudas de la presencia de sangre en
Aunque el TAC angiografía es
capaz de detectar los aneurismas, la prueba fundamental para el diagnóstico de
aneurisma sigue siendo la angiografía cerebral (11). Esta prueba se deberá realizar lo
antes posible tras la hemorragia (precaución si se realiza en las primeras 6
horas del sangrado, pues parece aumenta el riesgo de resangrado), dependiendo
de la disponibilidad del Servicio de Radiología. Con esta prueba se aprecian
las características anatómicas del aneurisma y de los vasos de polígono de
Willis, y datos esenciales para un correcto tratamiento quirúrgico. Así mismo,
se puede hacer una valoración del estado de la circulación cerebral
(predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Si existiera vasoespasmo, su
intensidad se clasifica según Fisher (3) en:
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GRADO 0 |
No
vasoespasmo |
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GRADO I |
Mínimos
cambios vasculares |
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GRADO II |
Lumen
ACA/ACM >= |
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GRADO III |
ACA/ACM
aprox. |
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GRADO IV |
ACA/ACM
< |
ACA: Arteria Cerebral
Anterior.
ACM: Arteria Cerebral Media.
La TC helicoidal o la
angio-TC sólo se usan como primera prueba diagnóstica en aquellos pacientes en
los que no es posible realizar la angiografía o en situaciones de
emergencia.
En un electrocardiograma se puede
producir la inversión de la onda T, arritmias….
Un
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Tratamiento |
TRATAMIENTO MÉDICO
Los
objetivos fundamentales del tratamiento médico de la HSA son:
Disminuir
riesgo de resangrado:
A) Reposo en cama.
B) Control de la tensión arterial, evitando oscilaciones bruscas.
Prevenir
la aparición de isquemia cerebral:
A) Evitar hipovolemia, administrando suficiente cantidad de fluidos i.v.. Nunca
restringir líquidos en caso de hiponatremia. Se ha demostrado que esta
situación está producida por una eliminación anormal de sal por orina, por lo
que hay que restituirla adecuadamente.
B) Distintos estudios randomizados han demostrado la utilidad de
En próximos
estudios deberán evaluarse los resultados de la aplicación intracisternal de milrinone
(1).
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
No existe
aún un consenso general entre diferentes autores para tratar los diferentes
aspectos de esta enfermedad y los protocolos de manejo han cambiado
considerablemente a lo largo del tiempo, variando entre distintos centros y
países (2, 19).
Recientemente se tiende a
adoptar en la mayoría de los centros un protocolo de manejo más uniforme,
especialmente diseñado para mejorar la evolución global de la enfermedad.Para
ajustarse con éxito a estos protocolos, es necesaria la estrecha colaboración
entre neurólogos, neurocirujanos, intensivistas y neurorradiólogos
intervencionistas.
Los objetivos
fundamentales para un correcto tratamiento de esta enfermedad son:
1. Diagnóstico precoz: (En el 20% de los casos no se
diagnostica adecuadamente la primera hemorragia o "hemorragia
centinela"). Es preciso un traslado inmediato a un centro con servicios de
Neurología, Neurocirugía, UVI y Neurorradiología.
2. Prevención del resangrado: Mediante embolización/cirugía.
3. Estabilización del paciente crítico en UVI, con el fin de intentar que
la mayoría de los casos sean potencialmente tratables, mediante embolización o
cirugía.
4. Prevención y tratamiento agresivo
de la isquemia cerebral, especialmente en los casos en los que se ha ocluido el
aneurisma.
EVALUACIÓN
AL DÍA DE INGRESO
Se considera como día 0, al día de ingreso.
1. ANTECEDENTES
- Cefalea centinela.
- Hipertensión previa o reactiva al sangrado.
- Otras enfermedades asociadas (colagenosis, coartación aórtica, poliquistosis
renales, etc.)
2. INSTAURACIÓN CLÍNICA Y EVOLUCIÓN
HASTA EL INGRESO
- Factores desencadenantes.
- Clínica al ingreso: Escala de Hunt y Hess o la de la World Federation (WFNS).
Es importante referir el momento de la asignación de uno de estos grado (puede
haber mejoría espontánea o empeoramiento en la primeras horas). Importante
asignar un grado antes de la intervención.
- Fondo de ojo (hemorragias prerretinianas), reflejos tronco y pupilas.
3. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
- TC al ingreso: Escala de Fisher para valorar la cantidad de sangre.
- Valorar distribución y número de cisternas afectadas.
- Hidrocefalia (índice de Evans)
- Presencia de aneurismas, hematomas, otros.
4. PUNCIÓN LUMBAR
- Sólo si existen dudas de la presencia de sangre en TC ingreso.
5. PETICIONES LABORATORIO
- Rx tórax, ECG, bioquímica, coagulación, iónes.
Una
vez que se confirma la HSA por la clínica y la radiología:
LUGAR DE INGRESO:
A) GRADOS
I-II-: Unidad de Ictus.
B) GRADOS III-V: Ingreso en UVI.
ANGIOGRAFIA: Realizar estudio completo (4
VASOS) en las primeras 72 horas del sangrado. Sería conveniente no
realizarla en las primeras 6 horas del sangrado ( en algunos estudios se ha
visto que favorece el resangrado). Se realizarán las proyecciones necesarias
para determinar:
1. La localización, tamaño del saco y
cuello de aneurisma.
2. Relación del aneurisma con la
arteria dónde se localiza.
3. Presencia, distribución de
vasoespasmo arterial, si lo hubiera.
En un
15-25% el estudio angiográfico es negativo (hemorragias subaracnoideas no
filiadas).
En el momento que el
hospital disponga de TC helicoidal, sería conveniente realizar estudio 3D en
las HSA. Esta nueva técnica aporta datos importantes sobre la angioarquitectura
del aneurisma y dirige el estudio angiográfico diagnóstico.
Si los criterios de
diagnósticos de selección son favorables para la realización del tratamiento
endovascular, este se realizará a continuación de la angiografía diagnóstica.
TRATAMIENTOS GRADOS I-II
EN PLANTA
MONITORIZACIÓN
DE CONSTANTES VITALES
- Hoja especial de cuidados intensivos.
- Tensión arterial/4 horas, si está estable.
Mientras dure el proceso de elevación de las dosis de Nimotop, TA/30 mn -
1 hora.
- Valoración neurológica, basada en la EG/2-4
horas, para detectar precozmente signos de isquemia.
- Balances estrictos de ingesta/diuresis.
Osmolaridad en sangre y orina, si existe alguna alteración.
- Analíticas completas (Hematocrito, iones,
gasometría)/12 horas.
- ECG cada 12 horas (riesgo elevado arritmias),
si es posible monitorización cardíaca continua.
TRATAMIENTO
1. Reposo absouto en cama, evitar
stress y dolor, especialmente en las primeras 6-8 horas del sangrado. Probar
tolerancia oral. Dieta blanda previa al quirófano, o sonda nasogástrica si no
tolera.
2. Mantener adecuadas volemia y
estricto balance electrolítico.
- Vía central (DRUM):
- Si buena tolerancia oral: Fisiológico 1500 cc/día
- Si no toleracia oral:
|
-
Glucosado 10% 1000 cc/día |
|
|
-
Fisiológico (salino 0,9%) |
2000
cc/día |
3. Ajustar sueroterapia en caso de I.
Renal, Diabetes, HTA u otras.
4. O2 en pacientes intubados, según gasometrías.
5. Prevención trombosis venosa. Evitar
heparinas de bajo peso molecular . Medias elásticas o compresión neumática, si
la hubiera.
6. Dihidropiridinas (Nimodipina). Si
buen nivel de conciencia y escasa sangre en TC inicial, vía oral 2 comp (60
mg)/4 horas. En caso contrario, administrar siempre por vía central. Comenzar
con 2 ml/hr (0,4 mg/hr), e ir incrementando la dosis hasta 10 ml/hr (2 mg/hr),
siempre que la T.A. se mantenga estable. Se mantiene el tratamiento durante 21
días.
7. Otras medicaciones:
- La profilaxis anticonvulsiva es discutida (3% crisis). Administrar sólo si
hubo episodio convulsivo y como profilaxis en postoperatorio inmediato. Si la
evolución es satisfactoria, sin crisis, ni factores predisponentes, se puede
retirar al mes de la cirugía.
- Antieméticos si vómitos (Primperan).
- Sedación suave si irritabilidad (Tranxilium, Largactil).
- Analgesia (Fiorinal, Nolotil (precaución hipotensión), Adolonta).
- Bloqueantes H2 (Zantac, Toriol).
- Laxantes suaves.
- Si hipertensión: Evitar administrar otro bloqueante del calcio. Es
fundamental mantener una T.A. alrededor de
- Control estricto de las glucemias, los niveles elevados de glucosa están
relacionados con un peor pronóstico.
- Evitar hiponatremia (<130 mEq/l) que en la HSA es generalmente debida a
pérdidas de Na por orina (síndrome "pierde-sal", secundario a daño
hipotalámico producido por el sangrado o la dilatación ventricular). Nunca
hacer restricciones de fluidos, sino dar aporte con soluciones hipertónicas y
ClNa amp. si precisa.
COMPLICACIONES
1. Síntomas leves de isquemia
- Realizar TC y analítica para descartar otras causas de deterioro.
- Expansión volumétrica moderada (3000 cc cristaloides/24 horas), con
vigilancia estrecha de la PVC (manteniéndola alrededor 5-
- Valorar aumentar nimodipina según peso, 30 microgr/kg/día.
- Modificar características reológicas sanguíneas con Albúmina 5%, coloides o
cristaloides para mantener adecuado Hcto (30-35%).
- Manitol 20% 0,25 mg/Kg/4 horas.
- Usar con cautela el Reomacrodex, algunos autores lo desaconsejan porque
aumenta el riesgo de hemorragia.
- Evitar hipertensión, ya que el aneurisma no está todavía clipado.
2. Síntomas serios de isquemia
- Comenzar con maniobras previas e ingreso en UCI.
- ¿Angioplastia?
3. Resangrado
- INGRESO EN UCI
4. Hidrocefalia
Si existe hidrocefalia en el TC inicial en pacientes con GCS 10-13 y que no
hacen deterioro neurológico posterior, se pueden esperar unas horas para ver si
ocurre mejoría espontánea. Si no se apreciase mejoría, o hay un empeoramiento
clínico, instalar drenaje ventricular externo a través de trépano frontal ). En
pacientes con GCS 13-15 la hidrocefalia se estabiliza o mejora en ¾ de los
casos, siendo útil para mantener una "presión de taponamiento" del
aneurisma. Los pacientes asintomáticos, con dilatación ventricular en la TC
inicial, no precisan tratamiento, excepto si sufren deterioro achacable a la
misma.
5. Aumento riesgo resangrado y
ventriculitis
En pacientes que precisan derivación ventricular externa, se incrementa el
riesgo de resangrado al disminuir la presión intracraneal, por ello se aconseja
evacuación de LCR, manteniendo el drenaje a 20-
El riesgo de ventriculitis en algunas series es elevado (casi el 50%), por lo
que se procurará mantener el drenaje el mínimo tiempo necesario.
2. INGRESO EN UCI tras embolización o cirugía,
independientemente del grado neurológico inicial, para vigilancia o tratamiento
complicaciones (PROTOCOLO UCI).
Recomendamos realizar TC
en las primeras 4-6 horas de la cirugía:
1. Si este no muestra hallazgos
patológicos, se puede proceder a despertar al paciente. Se mantendrá en la UCI
hasta estar seguros de que ha pasado el riesgo de desarrollar isquemia
cerebral. Tratamiento profiláctico con Triple-H.
2. Si el TC muestra alguna masa:
evacuación quirúrgica.
3. Si muestra edema. Control PIC y medidas
antiisquemia agresivas (según protocolo UCI).
MANEJO GRADOS III-IV-V EN UCI
En UCI
ingresarán tres grupos de pacientes:
- Todos los
operados/embolizados, independientemente del grado clínico (ya descrito).
- Todos los pacientes con grados III, IV, V .
- Pacientes que debutan con un hematoma intraparenquimatoso, que requieren
cirugía urgente y que en algunos casos muestran herniación rápidamente
progresiva, incluso antes de realizar angiografía. Si las condiciones de
quirófano son aceptables, se intentará evacuar el hematoma y "clipar"
el aneurisma al mismo tiempo, con el fin de instaurar tratamiento agresivo
desde un principio.
Es importante tener en
cuenta que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden mejorar
espontáneamente 1 ó 2 grados en las primeras 24-48 horas después del sangrado.
Un número importante de "buenas evoluciones" en estos grados altos,
son debidas a este cambio espontáneo de grado clínico. Por lo tanto, es
importante intentar predecir que enfermos van a tener realmente mala evolución,
y que por ello no van a ser susceptibles de tratamiento alguno (6). Esto a veces es imposible de
predecir con exactitud en las primeras horas, por lo que en principio se debe
tener "intención de tratar" a todo paciente con HSA que ingresa en
UCI.
Por otro lado, adoptar
medidas muy agresivas en estos casos puede ocultar la mejoría espontánea que ya
hemos referido.
Proponemos el siguiente
manejo de pacientes con mal grado neurológico:
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Grado
IV-V |
TC
con "destrucción cerebral crítica" |
|
|
Ventriculostomia |
PIC
intratable > |
No
tratamiento |
|
PIC
tratable < ANGIOGRAFÍA Cirugía/embolización |
|
|
|
|
PROTOCOLO
UCI - Tratamiento isquemia:
Triple-H |
|
En cuanto al uso de la papaverina intraarterial se ha
apreciado neurotoxicidad (8).
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Pronóstico |
Las
principales complicaciones tras la HSA son:
VASOESPASMO/ISQUEMIA cuyos
mecanismos aún no se comprenden bien (7).
El mejor tratamiento es la prevención como ya hemos comentado anteriormente. Una
vez que se desarrollan síntomas de isquemia, se ha comprobado que
La angioplastia
transluminal puede ser útil en determinados casos en los que existe un
vasoespasmo a nivel carotídeo.
HIDROCEFALIA (8): Puede aparecer
en el período agudo en un 20-40% de los casos. Si el grado clínico es aceptable
(I-III) y no existe deterioro neurológico, se puede adoptar una postura
expectante ya que en la mayoría de los casos ocurre una resolución espontánea.
Si existe deterioro clínico, se aconseja un drenaje ventricular externo,
asumiéndose un aumento del riesgo de meningitis, resangrado y dependencia , por
lo que se debería retirar lo antes posible (dependiendo de la cantidad de
sangre en LCR).
La hidrocefalia crónica acompañada de síntomas clínicos compatibles se debe
tratrar con una derivación ventrículo peritoneal.
CONVULSIONES: Aunque no
existe una fuerte evidencia científica, algunos autores recomiendan la
administración de anticonvulsivos con el fin de disminuir el riesgo de
resangrado post-crítico. El uso a largo plazo no está recomendado, excepto en
pacientes con antecedentes de convulsiones, hematomas o infartos.
EVOLUCIÓN FINAL
Existen numerosas clasificaciones para determinar el resultado final de los pacientes que han sufrido una HSA. La más utilizada y válida en la literatura neuroquirúrgica es la Escala de Glasgow (12).El valor de SAPS II al ingreso también ha mostrado su eficacia.
También se ha encontrado una correlación significativa entre grado
clínico al ingreso (según escala de Hunt y Hess) y la mortalidad,
lo que reafirma la importancia pronóstica del estado
clínico del paciente al ingreso, de acuerdo con la bibliografía.
La hemorragia
subaracnoidea aneurismática (HSA), es una enfermedad potencialmente curable, si
bien la morbi-mortalidad, considerada globalmente es elevada, falleciendo
alrededor del 30% de los pacientes, un 10-12% de los cuales lo hacen antes de
llegar al hospital (6). Por otra parte la morbi-mortalidad de
A largo plazo los pacientes suelen presentar importantes trastornos cognitivos,
psicosociales y emocionales. La depresión a menudo no se reconoce.
Frecuentemente se presentan cambios endocrinos con deficiencies hormonales predominantes de la hormona de crecimiento y gonadales por lo que es conveniente una consulta endocrinológica