MIELOMAS MULTIPLES (PLASMOCITOMAS)

Los mielomas múltiples (a veces denominados simplemente "mielomas") son neoplasias de un solo clon de plasmocitos que se caracterizan por presentar proliferación de plasmocitos en la médula ósea, infiltración de los tejidos adyacentes con plasmocitos maduros e inmaduros y producción de una inmunoglobulina, que generalmente es IgG o IgA monoclonal (juntas, denominada "proteína M"). Las células circulantes de premieloma se alojan en microambientes apropiados (p. ej., en la médula ósea), donde se degeneran y multiplican. De este modo, si bien los mielomas múltiples a menudo se mencionan en un contexto de "lesiones metastásicas" de los huesos, también en ocasiones se los considera tumores óseos primarios.
Cuando se detecta una lesión solitaria, recibe el nombre de "plasmocitoma" (no debe hallarse ninguna otra lesión en un examen óseo completo, la biopsia aspiratoria de médula ósea no debe mostrar ningún signo de mieloma y la electroforesis sérica y urinaria no debe presentar signos de proteína M).

Los mielomas múltiples se manifiestan a causa de los siguientes fenómenos (los elementos subrayados son característicos de estas neoplasias):
1. proliferación de plasmocitos: interfiere en la función normal del sistema inmunitario —» mayor sensibilidad a las infecciones
2. compromiso óseo
A. compromiso de la médula ósea —» destrucción de la capacidad hematopoyética —> anemia normocrómica y normocítica, leucocitopenia, trombocitopenia
B. resorción ósea
1. —> debilitamiento del hueso—> fracturas espontáneas
2. -» hipercalcemia (está presente en la etapa inicial en 25% de los casos de mielomas múltiples)
C. edema o dolor focal del hueso
D.dolor óseo: habitualmente, provocado por movimiento pero ausente en reposo
E. compromiso raquimedular
1. invasión del conducto raquídeo en « 10% de los casos —> compresión medular
2. compresión radicular (radiculopatía)
3. la sobreproducción de las proteínas mencionadas por acción de los plasmocitos puede provocar:
A. síndrome de hiperviscosidad
B. crioglobulinemia
C. amiloidosis
D. insuficiencia renal: es multifactorial, pero tienen una función importante las cadenas monoclonales de bajo peso molecular.

En los EE.UU., la incidencia es de ~ 1-2 cada 100.000 caucásicos y de aproximadamente el doble en la población negra. Los mielomas múltiples constituyen 1% de las enfermedades malignas y 10% de los cánceres hemáticos. La incidencia máxima se ubica entre los 60 y los 70 años de edad y < 2% de los pacientes son menores de 40 años. Tienen una frecuencia levemente mayor en los varones. La gammapatía monoclonal no concurrente con mielomas afecta a ~ 0,15% de la población y, en el seguimiento a largo plazo, 16% de ellos presenta mielomas múltiples en un índice anual de 0,18%.

La enfermedad ósea del mieloma es, por definición, múltiple, y generalmente está limitada a los lugares que contienen médula ósea: las costillas, el esternón, la columna, las clavículas, el cráneo y la región proximal de las extremidades. Las lesiones de la columna y el cráneo son, por lo general, motivo frecuente de consulta con el neurocirujano.

La resorción ósea provocada por el mieloma no se debe únicamente a la erosión mecánica que efectúan los plasmocitos sino también a un acentuado aumento de la actividad osteoclástica.
Por lo general, los mielomas ubicados en la bóveda craneal no provocan síntomas neurológicos. Cuando invaden la base del cráneo, pueden determinar parálisis de pares craneales. El compromiso orbitario es causa de proptosis.
Los pacientes que presentan un plasmocitoma solitario casi siempre presentan mielomas múltiples al cabo de 10 años.

Las manifestaciones neurológicas pueden producirse como consecuencia de:

1.-compromiso tumoral raquídeo o craneal con compresión de la médula espinal y las raíces nerviosas o del cerebro.

2.- depósito de sustancia amiloide en el retináculo flexor de la muñeca —» síndrome del túnel carpiano (el nervio mediano no contiene amiloide y, por ende, responde bien a la sección quirúrgica del ligamento carpiano transverso).

3.- polineuropatía sensitivomotora difusa progresiva: afecta a 3%-5% de los pacientes que tienen mielomas múltiples
A. alrededor de la mitad de los casos se deben a amiloidosis
B. la polineuropatía también puede producirse a pesar de que el paciente no presente amiloidosis, sobre todo en la variante infrecuente de los mielomas múltiples osleoclásticos.

4.- se han descripto casos de leucoencefalopatía multifocal asociada a mielomas múltiples.

5.- hipercalcemia: puede causar una encefalopatía aguda con confusión, delirio y coma. Los síntomas neurológicos de la hipercalcemia asociada a los mielomas múltiples son más frecuentes que en la hipercalcemia de otras causas.

6.-muy infrecuente: metástasis intraparenquimatosas.

Criterios de diagnóstico de los mielomas múltiples

A. criterios citológicos
1. morfología de la médula ósea: plasmocitos y células de mieloma > 10% de 1000 o más células
2. plasmocitoma demostrado mediante biopsia.

B. criterios clínicos y de laboratorio
1. proteína de mieloma (componente M) en suero (generalmente > 3 g/dl) o en inmuno-electroforesis de orina
2. lesiones osteolíticas en las radiografías (la osteoporosis generalizada es indicativa si la médula ósea contiene > 30% de plasmocitos o células de mieloma)
3. células de mieloma en > 2 extendidos de sangre periférica

1. orina de 24 hs para determinar la concentración de la kappaproteína Bence-JonesK, que está presente en 75% de los casos
2. análisis de sangre: electroforesis de proteínas en suero y electroforesis inmunitaria (en busca de la banda K de IgG)A
3. estudio radiológico óseo completo. El hallazgo radiográfico característico consiste en múltiples lesiones líticas circulares "en sacabocado" (bien delimitadas) situadas en los huesos que habitualmente están comprometidos. Se observan lesiones osteoescleróticas en < 3% de los casos. También puede aparecer osteoporosis difusa
4. hemograma completo: la mayoría de los pacientes termina presentando anemia, por lo general, de gravedad moderada (Hgb = 7-10 g%) y asociada a un recuento bajo de reticulocitos
5. por lo general, el resultado de la gammagrafía ósea con tecnecio 99-m es negativo en los mielomas múltiples no tratados (debido a que es infrecuente que haya formación espontánea de hueso nuevo). Puesto que este estudio es menos sensible que las radiografías convencionales para detectar esta afección, no es de utilidad para el diagnóstico positivo sino para descartar otra etiología responsable de los hallazgos observados. Después del tratamiento, la gammagrafía ósea puede ser positiva a medida que se reinicia la actividad osteoblástica (respuesta "en llamarada")
6. creatininemia: para determinar el pronóstico
7. biopsia de médula ósea: prácticamente en todos los pacientes se hallan "células de mieloma" (sin embargo, este hallazgo tiene alta sensibilidad pero baja especificidad, por lo cual es necesario buscar otros criterios de diagnóstico).

Muchos aspectos del tratamiento son responsabilidad del oncólogo. Algunos aspectos pertinentes a la atención neuroquirúrgica son:
1. la movilización: la inmovilidad causada por el dolor y el miedo a sufrir un aplastamiento vertebral lleva a hipercalcemia, que agrava la debilidad muscular.
2. el alivio del dolor: el dolor leve con frecuencia responde bien a los salicilatos (están contraindicados si el paciente presenta trombocitopenia). La radioterapia local también es eficaz.
3. la radioterapia local para aliviar el dolor causado por lesiones óseas identificables: puede ayudar a que las fracturas espontáneas se consoliden y, además, es eficaz en las compresiones raqui medulares.
4. el tratamiento de la hipercalcemia generalmente mejora los síntomas vinculados a esa anomalía
5. los bifosfonatos inhiben la resorción ósea y reducen rápidamente la hipercalcemia. En la actualidad, se prefiere el uso del pamidronato en lugar de otros fármacos más antiguos.

Sin tratamiento, la supervivencia media es de 6 meses. En los casos de plasmocitomas solitarios, la supervivencia es de 50% a los 10 años.