Traumatismo craneo-encefálico (TCE) leve

Dr. J. Sales Llopis

1.-El TCE leve tiene efectos sumativos y el título es engañoso.

2.-El TCE leve no es sinónimo de conmoción cerebral

3.-Puede haber "hemorragias pequeñas" (microscópicas) que no sean visibles en TC cerebral lo cual aumenta el % de "contusiones".

4.-El número de pacientes que desarrollan hematomas intracraneales evolutivos (3%) no es despreciable.

La definición de TCE leve en la literatura medica es confuso, algunos estudios lo definen como pérdida momentánea de la conciencia después del trauma craneal, otros lo definen como prolongada amnesia  postraumática.

Generalmente se acepta como TCE leve a todo paciente cuyo nivel de conciencia  de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (ECG) es de 14 a 15.

Hasta la primera mitad del siglo XX la patología del traumatismo cráneo-encefálico (TCE) estuvo a cargo de los médicos forenses, cuya técnica solo incluye la observación macroscópica de los especímenes y por tanto las lesiones conocidas se relacionaban con la presencia de sangre (hematomas y contusión) o con deformaciones burdas del encéfalo (laceración, edema), etc.

En 1928 se describió un cuadro clínico que afectaba a boxeadores profesionales: "algunos años después de retirarse", aparecían signos de deterioro intelectual, afectación extrapiramidal y cerebelosa, con temblor, trastorno de la marcha, lenguaje lento, etc. el cuadro era progresivo e invalidante; desde entonces son muchos los trabajos que demuestran la presencia de esta entidad, no afecta a todos los boxeadores y el síndrome puede ser incompleto, pero su frecuencia (sumando cuadros completos y "abortivos") en algunos estudios alcanza el 50% de los exprofesionales.

En 1964 se nombra un comité "ad hoc" para estudio del TCE y llega a las siguientes definiciones: Conmoción: pérdida (postraumática) transitoria de una función neurológica, sin lesión estructural; Contusión: lesión traumática focal, caracterizada por extravasación sanguinea (macro o microscópica) en múltiples vasos.

En 1971 Graham publica el primer estudio histológico "fino" de patología cerebral traumática y clasifica las lesiones como primarias o secundarias; 7 años después, el mismo autor "corrige" su clasificación y las divide en focales y difusas. 

En 1973 se publican 2 casos de muerte en atletas jóvenes que tuvieron una conmoción y murieron a los pocos días, después de haber recibido otro golpe en la cabeza que se consideró de mínima intensidad. 

En 1974 se publica la escala de coma de Glasgow (GCS) que clasifica al TCE, en severo (menos de 9 puntos), moderado (de 9 a 12 puntos) y leve (13, 14 o 15 puntos), demostrando su valor pronóstico en cuanto a mortalidad se refiere.

Este mismo año se llamó la atención por primera vez sobre la alteración de las pruebas Neuropsicológicas después de una conmoción cerebral y el tiempo que tardaban en recuperarse; un año después, en otro artículo, se concluyen que "los efectos de las conmociones repetidas parecen ser acumulativos" sobre estas pruebas; en los siguientes años hay varios trabajos que conducen a las siguientes conclusiones:

1) Es frecuente que las pruebas Neuropsicológicas se alteren después de una conmoción cerebral.
2) Es variable el tiempo que tardan en normalizarse (hasta mas de un mes), teniendo como promedio 10 días.
3) La probabilidad de que se alteren depende de la "magnitud de la conmoción", número de conmociones previas y factores personales.
4) Sí existe un fenómeno sumativo en conmociones repetidas, cuando están cercanas una de otra.

Rimel en 1981 estudió 538 pacientes que sufrieron pérdida transitoria de conciencia (<20 min) y que llegaron al hospital con 13 o mas, en la ECG; 3 meses después, el 79% tenían síntomas que consideraban severos (cefalea, trastorno de memoria, etc.); y el 34% estaban incapacitados por ellos.

En 1984 se publica el caso de un jugador de "futbol americano" que tuvo una conmoción en un partido de la cual se recuperó rápidamente y regresó al juego con cefalea mínima; 4 días después perdió la conciencia en forma súbita, la TC solo mostró edema cerebral y murió en la siguiente semana.  Los autores acuñaron el título de Síndrome de segundo impacto y alertaron a los médicos "de campo deportivo"; desde entonces se han publicado 26 casos "de muerte" a los cuales se les ha puesto el mismo diagnóstico.

En 1986 se publicó un trabajo sobre el riesgo de desarrollar cuadros evolutivos después de un TCE leve: prospectivamente, durante 17 meses, en un centro de trauma, se siguieron a los pacientes que reunieran los siguientes criterios: 1.- historia de conmosión cerebral; 2.- que a su llegada al hospital tuvieran una ECG de 13 o mayor; no se realizó tomografía computada (TC) de cráneo obligatoria, sino solo a aquellos que se deterioraban clínicamente; de los 611 pacientes que llenaron los criterios, 18 (3%), requirieron algún procedimiento neuroquirúrgico para extracción de hematoma intracraneal.

Chambers en 1996 publica los resultados de un trabajo prospectivo muy simple: durante 3 meses identificó a los pacientes que habían asistido a un Servicio de Urgencias, por trauma craneal (accidentes, caídas, etc.) pero que cumpliesen los siguientes criterios:

1.- no tener lesiones que lo incapacitaran para continuar su vida normal;
2.- no haber presentado ningún síntoma ni signo neurológico postraumático (es decir sin conmoción); por los criterios de inclusión no se les realizó ningún estudio, ni se hospitalizaron; el estudio incluyó a 129 pacientes, a los cuales al mes les hizo una entrevista telefónica; y encuentra los siguientes hallazgos:
el 32% tenían 2 o mas síntomas de los que se enumeran y que no los tenían antes del accidente: trastornos del sueño (62%), cefalea (58%), fatiga (56%), irritabilidad (56%), cambios afectivos (36%), problemas de concentración (21%) y trastorno de memoria (13%); y 7% de los pacientes no se habían reintegrado a sus actividades previas (trabajo, estudio, recreación). A los 2 meses 27% persistían sintomáticos aunque con una mejoría de 30 a 60% y el mismo 7% de los pacientes seguían fuera de sus actividades.

En el año 2000 se publica un estudio prospectivo, multicéntrico del sistema de trauma de la ciudad de los Angeles, en el cual durante 12 meses se llevó al hospital a todo niño (<15 años) con TCE leve (13 o 14 en la ECG) y se le realizó TC de cráneo a su ingreso, repitiéndose si se deterioraban; los resultados fueron los siguientes: el 27.4% tuvieron TC anormal, 19.1% tenían algún tipo de hemorragia intracraneal y 18.5% tuvieron fracturas; el 3.2% requirieron cirugía para evacuación de hematomas.

3 cambios fisiopatológicos:
1.- acúmulo de K extracelular (3 a 5 minutos)
2.- estado de hipermetabolismo corporal, asociado a reducción del flujo sanguíneo cerebral (horas)
3.- estado de hipometabolismo cerebral (hasta 10 días).  

J.Sahuquillo: Protocolos de actuación clínica en el traumatismo craneoencefálico (TCE) leve. Comentario a la publicación de las guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía.Neurocirugía. Vol. 17:2-5.

Aunque en España las cifras disponibles son poco fiables, es muy probable que la frecuencia sea superior a la indicada por dos razones: 1) la incidencia de accidentes de tráfico en nuestro país es superior a la mayoría de países de Europa y EEUU y 2) una mayor tendencia de los afectados a acudir a un hospital después de un TCE leve.
En muchos centros de referencia, el neurocirujano es consultado para valorar a estos pacientes sólo cuando existe pérdida de conciencia, mientras que en otros, es el
neurocirujano quien todavía realiza el cribaje de estos pacientes. El número estimado de pacientes con un TCE leve atendidos por un neurocirujano en hospitales públicos españoles en el año 2000 fue superior a 92.000. En los hospitales comarcales, la mayoría de los cuales disponen ya de TC, el problema que plantea la atención a un paciente con un TCE leve es de otra índole. En estos centros, el médico que atiende a estos pacientes suele ser un cirujano general, un traumatólogo, un anestesiólogo, un neurólogo, un médico de emergencias o un especialista en medicina interna. El problema fundamental en este nivel asistencial radica en decidir a qué pacientes y en qué momento debe practicarse una TC cerebral, quién debe evaluar esta exploración y en qué casos el paciente debe ser trasladado a un centro que disponga de servicio de neurocirugía.

El riesgo de que una lesión potencialmente tributaria de tratamiento quirúrgico pase desapercibida, aunque reducido, no es despreciable por sus repercusiones sobre la supervivencia y la calidad de vida del paciente afectado. Si a esto se añade la potencialidad de litigio por mala praxis o negligencia ante un acontecimiento de estas características, el escenario para el debate queda claramente definido.

El volumen considerable de pacientes con un TCE leve atendidos en hospitales y el margen de error, no cubierto de forma absoluta por ningún protocolo, ha establecido en muchos centros la práctica de una medicina defensiva, con estrategias más orientadas a evitar la demanda legal que fundamentadas en evidencia científica. Con gran frecuencia el médico que atiende a estos pacientes indica exploraciones neurorradiológicas innecesarias, que sobrecargan los servicios de urgencias y distorsionan su actividad. Los recursos que estos pacientes consumen cuando se aplican políticas excesivamente permisivas con la indicación de TC o de traslado a un centro neuroquirúrgico son considerables y, a menudo, injustificables desde un punto de vista coste-beneficio y de coste-efectividad.

En muchos países se han diseñado, evaluado y seguido diferentes protocolos para el cribaje y manejo de estos pacientes. Estos protocolos, consensuados mayoritariamente con distintas sociedades científicas, en general son refrendados por asociaciones médicas, hospitales y sistemas de salud. Su finalidad principal es, por un lado, detectar precozmente a aquellos pacientes que pueden deteriorar neurológicamente, aunque también pretenden dar cobertura jurídica al médico ante potenciales demandas legales. De los protocolos publicados en los últimos diez años para afrontar este problema, uno de los primeros fueron las denominadas "Guías Italianas"
Estas guías publicadas originalmente en 1996 en el Journal of Neurological Sciences fueron seleccionadas, evaluadas y traducidas por el Grupo Español de
Neurotraumatología (GEN) a finales del año 2000. El GEN fue un grupo multidisciplinario formado por anestesiólogos, neurocirujanos, médicos de emergencias y especialistas en cuidados intensivos creado en el año 1998 a instancias del Pan-European Advisory Board, organismo cuya misión fue la de elaborar, diseminar y controlar el cumplimiento de guías de práctica clínica en el TCE en el ámbito de la Unión Europea. De los catorce miembros del GEN, cuatro eran neurocirujanos pertenecientes a la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC). El GEN definió como su primer objetivo negociar con la BrainTrauma Foundation el permiso de traducción de las guías de manejo del TCE grave publicadas en 1995, obtener financiación para sufragar los costes de los derechos de autor y gestionar su publicación gratuita en España. Todo este proceso fue financiado por la compañía farmacéutica Bayer. Las guías del TCE grave fueron traducidas por los miembros del GEN y se presentaron oficialmente en el congreso de la SENEC de Bilbao en mayo del 2000. Finalizada esta etapa, el GEN definió como un segundo objetivo la preparación de unas recomendaciones consensuadas para el manejo del TCE leve. Posteriormente, y por falta de financiación, este grupo ceso en sus actividades en el año 2001, aunque nunca ha sido disuelto oficialmente. En el año 1999 el GEN revisó todos los protocolos y recomendaciones existentes para la evaluación y manejo del TCE leve y consideró que el más apropiado para su difusión en nuestro país era el de la Sociedad Italiana de Neurocirugía, conocido como "Guías Italianas".
El GEN solicitó el permiso para traducir y publicar estas guías a la Sociedad Italiana de Neurocirugía. Por varias razones, su publicación se ha retrasado casi dos años más de lo previsto. Este aparente inconveniente, tiene como ventaja el hecho de aportar una cierta perspectiva y permitir hacer valoraciones más ponderadas de la aplicación de estas guías. Una vez decidida su publicación , se solicitó a diferentes miembros de las sociedades nacionales de Anestesiología y Reanimación, Emergencias, Cuidados Intensivos, Neurocirugía y a médicos de hospitales comarcales que aportaran sus comentarios y críticas.
Las guías Italianas han sido adoptadas por diferentes sociedades científicas de neurocirugía como la Italiana, la Argentina y la Francesa y han sido recomendadas por la World Federation of Neurosurgical Societies. Por otra parte dos estudios han demostrado su elevada sensibilidad.

Durante estos últimos años se han diseñado y evaluado también otros protocolos. Entre ellos destacan las guías Escandinavas, las Canadienses y las de New Orleans en EEUU. Las dos últimas son las más aplicadas en el continente Americano. En Europa continental las guías desarrolladas por la Sociedad Italiana de Neurocirugía, con pocas o ninguna modificación, son las mas utilizadas. En Gran Bretaña, sin embargo, las guías del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) tienen una mayor difusión.

Las guías Italianas dividen a los pacientes con un TCE leve (puntuaciones en la escala de Glasgow de 14 o 15) en tres grupos (Grupo 0, 1 y 2) a los que se añade un cuarto grupo (0-1R) dependiendo de la existencia o ausencia de factores de riesgo (coagulopatía, epilepsia, etc.). Los algoritmos son claros, sencillos de aplicar y fáciles de implementar en centros hospitalarios de cualquier nivel.
En un estudio basado en 4536 pacientes con un TCE leve se demuestra que en los pacientes del "grupo 0", ninguno presentaba lesiones clínicamente significativas en la TC cerebral. Hay que considerar que aunque esta estrategia permisiva puede ser considerada razonable y con un índice coste-efectividad inferior a la observación o al ingreso hospitalario, sólo es un protocolo aceptable para hospitales que dispongan de TC las 24 horas y con un servicio de neurocirugía con guardias de presencia física, de un radiólogo de guardia o de sistemas telerradiológicos. Este escenario sólo es posible en un número muy reducido de hospitales españoles.
Entre los estudios más recientes que abordan este problema hay que destacar la validación externa efectuada por Stille y col. del resultado de aplicar las guías Canadienses y las Americanas a una misma población de pacientes adultos, con puntuaciones en la ECG entre 13-15 y pérdida de conciencia o amnesia postraumática atendidos en hospitales terciarios. Aunque este estudio presenta limitaciones que hacen que sus conclusiones no sean fácilmente extrapolables, sí confirman que ambos protocolos son altamente sensibles para detectar a los pacientes con lesiones clínicamente relevantes.

Una de las conclusiones de todas las guías implementadas es que los pacientes con puntuaciones de 13 en la ECG presentan un mayor potencial de deterioro
neurológico y de lesiones clínicamente relevantes en la TC cerebral. Por lo tanto estos pacientes deben excluirse de la categoría de TCE leve y a todos se les debe practicar una TC cerebral. En el otro extremo (pacientes con puntuaciones de 14 o 15 en la ECG), existe un grupo reducido pero importante de pacientes que pueden presentar deterioro del nivel de conciencia y/o lesiones cerebrales clínicamente relevantes que pueden, en algunos casos, requerir intervención quirúrgica. Para este grupo numeroso de pacientes, las guías Italianas representan un excelente protocolo para la detección precoz de lesiones evacuables quirúrgicamente.
Para cualquier especialidad involucrada en la asistencia al TCE resulta evidente que los protocolos de actuación consensuados y con enfoque multidisciplinario
son una necesidad para el desarrollo de una práctica asistencial adecuada y para proteger al médico de potenciales demandas.

Los neurocirujanos debemos colaborar con todas las especialidades implicadas en la asistencia del paciente traumático y a su transporte a los hospitales de referencia. Las peculiaridades de nuestra red sanitaria nos obliga a discutir su manejo terapéutico con otros especialistas y a consensuar pautas de tratamiento. La publicación de las guías Italianas y de los comentarios de distintas especialidades son un buen punto de partida para discutir, mejorar y evaluar los actuales protocolos asistenciales existentes en nuestro país. Estas guías son un buen protocolo de actuación que permite racionalizar la atención al paciente con un TCE leve, disminuyendo la sobrecarga asistencial y el consumo innecesario de recursos sanitarios.

Como reflexión final, hay que remarcar el comentario que hacen las guías Italianas sobre que "Cualquier protocolo sobre TCE leve debe tener en cuenta los recursos disponibles, no únicamente en los pocos hospitales que disponen de unidades neuroquirúrgicas sino, más importante aún, de todos los hospitales en donde este tipo de pacientes serán tratados".

Cualquier protocolo que deba aplicarse en nuestro sistema sanitario no debe estar diseñado para un contexto de hospital terciario, sino para toda la población.
La mayoría de pacientes con un TCE ocurren en lugares alejados de centros neuroquirúrgicos. Por este motivo las guías deben contemplar y adaptarse a estas circunstancias. Las indicaciones de TC cerebral en cualquier guía deberían ser las mismas para un centro comarcal y para un hospital de referencia. Si bien es cierto que desde el punto de vista coste-beneficio la práctica de una TC a todo paciente que acude a urgencias puede ser lo más eficaz para optimizar los recursos asistenciales, esta política sólo es aplicable en muy pocos hospitales. Por ello los protocolos de actuación deben llegar a soluciones de compromiso, que permitan aplicar los mismos criterios de actuación al mismo tipo de paciente, independientemente de donde sea atendido. Si esto no se hiciera así, seria poco justificable que un paciente atendido en un hospital comarcal sin TC, no fuera trasladado a un servicio que dispusiera de estos medios. Esto llevaría a pervertir el espíritu de este tipo de recomendaciones y conduciría a practicar una medicina más dirigida a defender al médico de una potencial demanda legal que a optimizar la asistencia de estos pacientes y a reducir el consumo de recursos que generan para el sistema de salud.

Es probable que en un futuro cercano dispongamos de biomarcadores de lesión cerebral que puedan aplicarse de forma rápida en urgencias para el despistaje de lesiones cerebrales relevantes. La proteína S-100, ha sido ya propuesta por autores escandinavos y podría ser en un futuro una opción si se confirma su elevada sensibilidad y especificidad para detectar lesiones mínimas en pacientes con un TCE leve. Sin embargo, este tipo de estrategias requieren todavía su validación en estudios multicéntricos con un número elevado de casos y su comparación con el patrón oro, la TC cerebral. Las repercusiones para un sistema sanitario como el español de una estrategia defensiva y excesivamente permisiva con la práctica de exploraciones neurorradiológicas debe ser motivo de reflexión.

La mayoría de los pacientes presentan un TCE leve sin pérdida de conciencia ni alteraciones neurológicas detectables. En otros, existe pérdida de conciencia, desorientación o signos de amnesia postraumática., vómitos, cefalea,vértigo.

Refrendado por los miembros del GEN (Grupo Español de Neurotraumatología)*

*El Grupo Español de Neurotraumatologia (GEN) está formado por los siguientes miembros: Alted, E., (Cuidados Intensivos), Díez, R., (Neurocirugía), Domínguez, J.M., (Cuidados Intensivos), García, R., (Anestesiología y Reanimación), Garibi, J., (Neurocirugía), Gómez, P.A., (Neurocirugía), Gracia, R.M.,
(Cuidados Intensivos), Jiménez, R., (Urgencias y Emergencias), Millán, J.M., (Neurorradiología), Murillo, F., (Cuidados Intensivos), Puig, A., (Anestesiología y Reanimación), Sahuquillo, J., (Neurocirugía), Soto, J.M., (Urgencias y Emergencias).

R: Factores de riesgo: coagulopatías, enolismo, abuso de drogas, epilepsia, antecedentes neuroquirúrgicos y pacientes ancianos incapacitados.
Siempre que exista uno o más de estos factores, se añade R a la clasificación.

Se clasificarán en:

De acuerdo con los criterios de un Grupo de Neurocirujanos del Reino Unido, los pacientes con herida de cuero cabelludo deberían ser incluidos en el Grupo 1.

Grupo 0: En estos casos no se requiere examen radiológico.

RX Cráneo: en los pacientes del grupo 1.

TAC Cerebral:

1.-Pacientes del grupo 0 R+ 1R+.

2.-Pacientes del grupo 1 con fractura craneal en RX.

¡Como la hemorragia intracraneal no se ve en la radiografía simple de cráneo, la hemorragia intracraneal no puede ser descartada. Es importante saber que incluso a los médicos con experiencia se les pasan por alto un 10% de las fracturas de cráneo!

3.-Pacientes de grupo 2R+ (Factores de riesgo: coagulopatías, enolismo, abuso de drogas, epilepsia, antecedentes neuroquirúrgicos y pacientes ancianos incapacitados).

Dentro del manejo médico del paciente con TCE leve, se utilizan únicamente medicamentos sintomáticos tales como analgésicos, antieméticos.

Estos pacientes con traumatismo francamente leve pueden ser dados de alta desde Urgencias tras un período mínimo de observación de 6 horas con un
informe de asistencia.

    Ad Hoc Committee to Study Head Injury Nomenclature: Proceedings of the Congress of Neurological Surgeons in 1964. Clin Neurosurg 46:386-394, 1996.

    Bailes JE, Cantu RC: Head injury in athletes. Neurosurgery 48:26-46, 2001.

    Casson IR, Siegel O, Sham R, Campbell EA, Tarlau M, DiDomenico A: Brain damage in modern boxers. JAMA 251:2663-2667, 1984.

    Chambers J, Cohen SS, Hemminger L, Prall JA, Nichols JS: Mild traumatic brain injuries in low-risk trauma patients. J Trauma 6:976-980, 1996.

    Collins MW, Grindel SH, Lovell MR,Dede DE,Moser DJ, Phalin BR, Nogle S, Wasik M, Cordry D, Klotz-Daugherty M, Sears SF, Nicolette G, Indelicato P, McKeag DB: Relationship between concussion and neuropsychological performance in college foot-ball players. JAMA 282:964-970, 1999.

    Dacey RG, Alves WM, Rimel RW, Winn HR, Jane JA: Neurosurgical complications after apparently minor head injury. J Neurosurg 65:203-210, 1986.

    DeSalles AA, Kontos HA, Ward JD, Marmarou A, Becker DP: Brain tissue pH in severely head-injured patients: A report of three cases. Neurosurgery 20:297-301, 1987.

    Graham DI, Adams JH: Ischaemic brain damage in fatal head injuries. Lancet 9:265-266, 1971.

    Graham DI, Adams JH, Doyle D: Ischaemic brain damage in fatal non-missile head injuries. J Neurol Sci 39:213-234, 1978.

    Gronwall D, Wrightson P: Delayed recovery of intellectual function after minor head injury. Lancet 2:605-609, 1974.

    Gronwall D, Wrightson P: Cumulative effect of concussion. Lancet 2:995-997, 1975.

    Jordan BD: Chronic traumatic brain injury associated with boxing. Semin Neurol 20(2):179-185, 2000.

    Jordan BD, Matser EJT, Zimmerman RD, Zazula T: Sparring and cognitive function in professional boxers. Physician Sports Med 24:87-94, 1996.

    Katayama Y, Becker D, Tamura T, Hovda D: Massive increases in extracellular potassium and the indiscriminate release of glutamate following concussive brain injury. J Neurosurg 73:889-900, 1990.

    La Cava G: Boxer's encephalopathy. J Sport Med 3:87-92, 1963.

    Maroon JC, Lovell MR, Norwig J, Podell K, Powell JW, Hartl R: Cerebral concussion in athletes: evaluation and neuropsychological testing. Neurosurgery 47:459-672, 2000.

    Martland HS: Punch drunk. J Amer Med Ass 91:1103-1107, 1928.

    McIntosh TK, Faden AI, Yamakami I, Vink R: Magnesium deficiency exacerbates and pretreatment improves outcome following traumatic brain injury in rats: 31P magnetic resonance spectroscopy und behavioral studies. J Neurotrauma 5:17-31, 1988.

    Nilsson B, Nordstrom CH: Rate of cerebral energy consumption in concussive head injury in the rat. J Neurosurg 47:274-281, 1977.

    Nilsson B, Ponten U: Experimental head injury in the rat: Part 2-Regional Brain energy metabolism in concussive trauma. J Neurosurg 47:252-261, 1977.

PA Hofman, P Nelemans, GJ Kemerink, JT Wilmink. Value of radiological diagnosis of skull fracture in the management of mild head injury: meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 416-422.

    Powell JW, Barber-Foss KD: Traumatic brain injury in high school athletes. JAMA 282:958-963, 1999.

    Quality Standards Subcommittee, American Academy of Neurology: Practice Parameter: The management of concussion in sports (summary statement). Neurology 48:581-585, 1997.

    Rimel RW, Giordani B, Barth JT, Boll TJ, Jane JA: Disability caused by minor head injury. Neurosurgery 9:221-228, 1981.

J.Sahuquillo: Protocolos de actuación clínica en el traumatismo craneoencefálico (TCE) leve. Comentario a la publicación de las guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía.Neurocirugía. Vol. 17:2-5.

    Saunders RL, Harbaugh RE: The second impact in catastrophic contact-sports head trauma. JAMA 252:538-539, 1984.

    Schneider R: Mechanisms of injury, in Schneider R (ed): Head and neck injuries in football: Mechanisms, treatment, and prevention. Baltimore, Williams & Wilkins, 1973, pp 77-126.

    Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2:81-84, 1974.

    Wang MY, Griffith P, Sterling J, McComb JG, Levy ML: A prospective population-based study of pediatric trauma patients with mild alterations in consciousness (Glasgow Coma Scale Score of 13-14). Neurosurgery 46:1093-1099, 2000.