1. Por favor, comenzando por la izquierda de la siguiente barra, trace una línea hacia la derecha indicando la intensidad de su DOLOR CERVICAL en las últimas 4 semanas
Ningún dolor
Máximo dolor
2. Ahora, haga igual, indicando la intensidad de su DOLOR EN EL BRAZO en las últimas 4 semanas.
Ningún dolor
Máximo dolor
Cuestionario de dolor cervical.
Este cuestionario va dirigido a conocer como puede afectar el dolor cervical a su vida diaria. Por favor, conteste cada pregunta marcando con una X, una sola alternativa.
1. - Intensidad del dolor cervical
- No tengo dolor en este momento
- El dolor es leve en este momento
- El dolor es moderado en este momento
- El dolor es severo en este momento
- El dolor es el peor imaginable en este momento
2. - Dolor cervical y sueño
- El dolor no me altera el sueño
- El dolor ocasionalmente me altera el sueño
- El dolor regularmente me altera el sueño
- Duermo menos de 5 horas diarias a causa del dolor
- Duermo menos de 2 horas diarias a causa del dolor
3. - Pinchazos u hormigueos en los brazos por la noche
- No tengo pinchazos u hormigueos por la noche
- Ocasionalmente tengo pinchazos u hormigueos por la noche
- Mi sueño es habitualmente alterado por pinchazos u hormigueos
- A causa de los pinchazos u hormigueos duermo menos de 5 horas diarias
-A causa de los pinchazos u hormigueos duermo menos de 2 horas diarias
4. - Duracion de los sintomas
- Mi cuello y brazos los siento normales durante todo el dia
- Tengo sintomas en el cuello y brazos cuando me despierto y me duran menos de 1 hora
- Tengo sintomas de forma intermitente durante un tiempo al dia de 1-4 horas
- Tengo sintomas de forma intermitente durante un tiempo al dia mayor de 4 horas
- Tengo sintomas continuamente todo el dia
5. - Coger pesos
- Puedo coger objetos pesados sin que me aumente el dolor
- Puedo coger objetos pesados, pero me aumenta el dolor
- El dolor me impide coger objetos pesados, pero puedo coger objetos de peso medio
- Solo puedo levantar objetos de poco peso
- No puedo levantar ningun peso
6. -Leer y ver la T.V.
- Puedo hacerlo tanto tiempo como quiero
- Puedo hacerlo tanto tiempo como quiero, si estoy en una postura comoda
- Puedo hacerlo tanto tiempo como quiero, pero me produce aumento del dolor
- El dolor me obliga a dejar de hacerlo m-s pronto de lo que me gustaria
- El dolor me impide hacerlo
7. - Trabajo
- Puedo hacer mi trabajo habitual sin que aumente el dolor
- Puedo hacer mi trabajo habitual, pero me aumenta el dolor
- Tengo que reducir mi tiempo de trabajo habitual a la mitad por el dolor
- Tengo que reducir mi tiempo de trabajo habitual a la cuarta parte por el dolor
- El dolor me impide trabajar
8. - Actividades sociales.
- Mi vida social es normal y no me produce aumento del dolor
- Mi vida social es normal, pero me aumenta el grado de dolor
- El dolor ha limitado mi vida social, pero todavla soy capaz de salir de casa
- El dolor ha limitado mi vida social ha permanecer en casa
- No tengo vida social a causa del dolor
9. - Conducir
- Puedo conducir sin molestias
- Puedo conducir, pero con molestias
- El dolor cervical o la rigidez me limita conducir ocasionalmente
- El dolor cervical o la rigidez me limita conducir frecuentemente
- No puedo conducir debido a los sintomas en el cuello
10.- Comparado con la ultima vez que contesto este cuestionario, su dolor de cuello esta:
- Mucho mejor
- Algo mejor
- Igual
- Algo peor
- Mucho peor
THE NECK PAIN QUESTIONNAIRE
NOMBRE FECHA
TIEMPO DE DOLOR CERVICAL años meses semanas
Donde tiene el dolor señalelo en los 2 diagramas.