Este cuestionario esta diseñado para valorar el estado de su espalda. Es importante que usted mismo responda a las diferentes preguntas y que señale la respuesta mas adecuada a cada pregunta.
1. ¿Cuanto dolor ha tenido en los ultimos 6 meses?
□ Ninguno
□ Ligero
□ Regular
□ Moderado
□ Intenso
2. ¿Cuanto dolor ha tenido en el ultimo mes?
□ Ninguno
□ Ligero
□ Regular
□ Moderado
□ Intenso
3. Durante los ultimos 6 meses, ¿cuanto tiempo estuvo
muy nervioso?
□ Nunca
□ Solo alguna vez
□ Algunas veces
□ Casi siempre
□ Siempre
4. Si tuviera que pasar el resto de su vida con la espalda
como la tiene ahora, ¿Cómo se sentiria?
□ Muy contento
□ Bastante contento
□ Ni contento ni descontento
□ Bastante descontento
□ Muy descontento
5. (Cual es su nivel de actividad actual?
□ Permanentemente en cama
□ No realiza practicamente ninguna actividad
□ Tareas ligeras y deportes ligeros
□ Tareas moderadas y deportes moderados
□ Actividad completa1680 Spine • Volume 29 • Number 15 • 20046. Como le queda la ropa?
□ Muy bien
□ Bien
□ Aceptable
□ Mal
□ Muy mal
7. Durante los ultimos 6 meses, se sintió tan bajo de
moral que nada podia animarle?
□ Siempre
□ Casi siempre
□ Algunas veces
□ Solo alguna vez
□ Nunca
8. Tiene dolor de espalda en reposo?
□ Siempre
□ Casi siempre
□ Algunas veces
□ Solo alguna vez
□ Nunca
9. Cual es su nivel actual de actividad laboral o esco-
lar?
□ 100% de lo normal
□ 75% de lo normal
□ 50% de lo normal
□ 25% de lo normal
□ 0% de lo normal
10. jComo describiria el aspecto de su cuerpo (sin tener
en cuenta el de la cara y extremidades)?
□ Muy bueno
□ Bueno
□ Regular
□ Malo
□ Muy malo
11. ¿Toma medicamentos para su espalda?
□ Ninguno
□ Calmantes suaves 1 a la semana o menos
□ Calmantes suaves a diario
□ Calmantes fuertes 1 a la semana o menos
□ Calmantes fuertes a diario
12. ¿Le limita la espalda la capacidad para realizar sus
actividades habituales por casa?
□ Nunca
□ Solo alguna vez
□ Algunas veces
□ Casi siempre
□ Siempre
13. Durante los ultimos 6 meses, ¿cuanto tiempo se sin
tio calmado y tranquilo?
□ Siempre
□ Casi siempre
□ Algunas veces
□ Solo alguna vez
□ Nunca
14. ¿Cree que el estado de su espalda influye en sus rela-
ciones personales?
□ Nada
□ Un poco
□ Regular
□ Bastante
□ Mucho
15. Ud. o su familia tienen dificultades económicas por
su espalda?
□ Mucho
□ Bastante
□ Regular
□ Un poco
□ Nada
16. En los ultimos 6 meses, se ha sentido desanimado y
triste?
□ Nunca
□ Solo alguna vez
□ Algunas veces
□ Casi siempre
□ Siempre
17. En los ultimos 3 meses, ¿cuantos días ha faltado al
trabajo o al colegio debido al dolor de espalda?
□ 0
□ 1
□ 2
□ 3
D 46 mas
18. ¿Sale mas o menos que sus amistades?
□ Mucho mas
□ Mas
□ Igual
□ Menos
□ Mucho menos
19. ¿Se siente atractivo/a con el estado actual de su es
palda?
□ Si, mucho
□ Si, bastante
□ Ni atractivo/a ni poco atractivo/a
□ No, no demasiado
□ En lo absoluto
20. Durante los ultimos 6 meses, ¿cuanto tiempo se sintió feliz?
□ Nunca
□ Solo alguna vez
□ Algunas veces
□ Casi siempre
□ Siempre
21. ¿Esta satisfecho con los resultados del tratamiento?
□ Completamente satisfecho
□ Bastante satisfecho
□ Indiferente
□ Bastante insatisfecho
□ Completamente insatisfecho
22. ¿Aceptaria el mismo tratamiento otra vez si estu-
viera en la misma situacion?
□ Si, sin duda
□ Probablemente si
□ No estoy seguro/a
□ Probablemente no
□ No, sin duda