Artroplastia Cervical
Dr.
J. Sales Llopis ; Dr. C. Botella Asunción
Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario
de Alicante.
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Definición |
Consiste en
la extirpación del disco cervical y la
colocación de un disco artificial.
Esta
modalidad quirúrgica obedece a la tendencia actual de colocar prótesis y
articulaciones artificiales, como en la cadera o rodilla, y supone una
alternativa segura y sencilla frente a las tradicionales soldaduras.
Un estudio publicado en Agosto del año 2003 evaluó por primera vez la artroplastía cervical utilizando prótesis discales artificiales en el manejo de espondiloartrosis cervical, obteniendo excelentes resultados, sin embargo el número de pacientes tratados fue muy pequeño, no se comparó con tratamiento médico y el seguimiento fue corto para evaluar complicaciones tardías secundarias a la implantación del disco artificial. (J Spinal Disord Tech. 2003 Aug;16(4):307-13). Como vemos el mejor tratamiento para este tipo de pacientes sigue siendo un área en estudio
Aunque aún no está aprobado su uso en EE.UU.,
se prevé que discos inicien los ensayos
clínicos de
Sólo un seguimiento a
largo plazo -mínimo de cinco años- permitirá constatar los efectos del desgaste
de las prótesis, el mantenimiento del movimiento del segmento vertebral y la
preservación del segmento adyacente”.
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Mecanismo de acción |
Algunos estudios biomecánicos y cinemáticos han confirmado que la artroplastia discal normaliza los segmentos adyacentes en comparación a la fusión, por lo que el resultado clínico inicial sería similar al de dicha fusión.
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Ventajas |
Las ventajas teóricas son mantener el rango de movimiento, evitar la degeneración del segmento adyacente, recuperar antes la función perdida y reducir las complicaciones relacionadas con la fusión. El mantenimiento de la movilidad es el mayor beneficio de la artroplastia frente a la fijación total del disco que se practica en la artrodesis, y es que la implantación protésica permite que el cuello recupere sus cinco movimientos: flexión, extensión, flexión lateral, traslación y giro axial, frente a la fijación de la técnica tradicional.
Su implante prácticamente no prolonga el tiempo quirúrgico empleado para la cirugía clásica de discectomía cervical con fusión intersomática.
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Contraindicaciones |
No está indicada en procesos degenerativos avanzados que afecten a las articulaciones o a otras estructuras adyacentes al disco afectado.
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Historia-Tipos de artroplastia |
La primera prótesis cervical articulada fue diseñada en el
hospital de Frenchay, en Bristol (Inglaterra). Dicha
prótesis consiste en una articulación del tipo —ball
& socket“ que
permite un movimiento mínimo de translación (Figura 20). Existe en ella una
interfase estable que consiste en la fijación mecánica al cuerpo vertebral
mediante tornillos y mediante la compresión de las vértebras sobre unos
pequeños bordes situados en la prótesis. Se realizó un estudio piloto con 5
pacientes, de los cuales en dos casos se observó una subluxación,
debida a la fractura del tornillo inferior. Estos resultados iniciales
indujeron a una modificación en el diseño de la prótesis, que posteriormente
fue insertada en 20 pacientes. En el estudio publicado en 1998 (Cummins B, 1998) se incluyeron 20 pacientes, a los que se
les insertaron 22 prótesis. A 18 de estos pacientes se les realizó un
seguimiento de entre 12 y 30 meses. Todos los pacientes con radiculopatía
mejoraron clínicamente, mientras que aquellos que sufrían mielopatía
o mejoraron o quedaron estables. En este último grupo, 3 de ellos continuaron
quejándose de dolor de cuello. Hubieron dos fracturas de tornillos y se
observaron dos migraciones parciales de tornillos de anclaje lo cual no
requirió la extracción del implante. Un implante fue extraído, debido a que
estaba suelto, lo cual fue considerado como que fue debido a un error en la
manufacturación.
En 16 de los 18 pacientes se demostró movimiento preservado en
la prótesis cervical insertada, el cual pudo ser demostrado mediante pruebas
radiológicas dinámicas. No se observó ninguna fusión de la prótesis y se
preservó la distancia entre las dos vértebras en todos los pacientes, con un
seguimiento de hasta 3 años. Además no se observó ninguna degeneración en el
segmento adyacente ni incorporación ósea a la prótesis, tampoco se vio ningún
material de desgaste libre en tejido adyacente. Aunque la experiencia
quirúrgica con esta prótesis era limitada, se podía afirmar que los resultados
clínicos eran parecidos, si no mínimamente
superiores, a los observados en series de pacientes tratados con artrodesis. Además,
se podía percibir una preservación en el movimiento de la prótesis en un
88% de los casos.
Sin embargo, aunque la artroplastia
cervical de Bristol supone un paso muy importante en el tratamiento de la
espondilosis cervical, presenta varios inconvenientes, el mayor de los cuales
es que, debido a su diseño, no se puede implantar en dos segmentos adyacentes,
limitando así su uso a niveles simples o a niveles dobles alternados. Por otro
lado, si un paciente intervenido y al que se le ha insertado una prótesis
presenta síntomas clínicos, tanto postoperatorios como a largo plazo, que
requieran una resonancia magnética nuclear, ésta no se podrá realizar, debido
al efecto artefacto provocado por el material de la prótesis (acero
inoxidable); éste es el otro de los grandes problemas de esta prótesis.
Como resultado de lo anterior, el equipo de ingenieros que ha
trabajado con esta prótesis está intentando modificar una vez más su diseño
para que pueda ser compatible con la resonancia nuclear magnética. Hasta la
fecha esto no ha sido posible, a pesar de haber mejorado su diseño en otros
aspectos (Prestige)
Posteriormente, un
cirujano ortopédico francés, Vincent Pontillart, diseñó su propia prótesis en Burdeos (Pontillart V, 2001). Su diseño consistía en un anillo de
titanio
con relleno de poliuretano que se
fijaba en la vértebra inferior con un simple tornillo.
Este diseño permitía, al contrario que la prótesis de Bristol, realizar discectomías con implantes adyacentes, además, su
compatibilidad con la resonancia magnética permitía la visualización del canal
medular con una gran claridad. Aunque el diseño parecía muy prometedor, pues
los resultados a corto plazo fueron muy satisfactorios, Pontillart
observó que prácticamente todos sus pacientes presentaban crecimiento óseo
sobre la prótesis, provocando una fusión del segmento. Tras observarse este
hallazgo, la prótesis dejó de utilizarse.
En junio de 1997, la compañía Pear Salls trabajó con el doctor Jackowski,
un neurocirujano de Birmingham, Inglaterra, en el desarrollo de una prótesis
discal cervical. Este implante está diseñado para sustituir el núcleo, y también el ligamento longitudinal
anterior, siendo todos estos elementos que se extraen normalmente durante la
intervención quirúrgica realizada por el abordaje anterior. El diseño que
presenta consta de un núcleo elastomérico (silicona)
que está envuelto en una bolsa o malla de tejido. Este tejido está compuesto
por poliéster y tiene como misión suplir las fibras del ligamento longitudinal
anterior.
Esta tela de poliéster presenta unas prolongaciones superior e
inferior que se insertan a los de la columna anterior del raquis,
simulando la acción del ligamento longitudinal anterior .Dicho diseño aparece
en 9 tamaños diferentes. Hasta la fecha, no se han realizado estudios con
humanos ya que su diseño está todavía en la fase con animales de
experimentación.
Al mismo tiempo que la prótesis de Jackowski intenta comenzar sus experimentos con
animales, la prótesis de Bryan es aprobada por las
autoridades sanitarias europeas tras demostrar un
evolución biomecánica y unos resultados muy satisfactorios con animales de
experimentación.
Paralelamente a los anteriores se ha venido desarrollado una
variedad de diseños de prótesis discales cervicales, los cuales se encuentran
en fase de investigación o remodelación . En algunos
casos ya se han iniciado incluso estudios pilotos con humanos. Dichas prótesis incluyen: —Cervidisk“ (diseño similar
al de Bristol, pero la bola es de cerámica), —Prodisc
C“ (similar al diseño de la columna lumbar, pero aplicado a la columna
cervical) y —Charite C“ (similar al
diseño de la columna lumbar, pero aplicado a la columna cervical).
Debido a la gran cantidad existente de diseños en prótesis discales, tanto para la columna lumbar como para la cervical, actualmente se dividen dependiendo de sus características de composición en: hidráulicas, elásticas y mecánicas
La prótesis de Bryan es la más
implantada y
El modelo Prestige
LP, tiene más futuro, aunque no dispone de un sistema de absorción de impactos.
Todo lo demás serían ventajas para el paciente y para el cirujano, que emplea
en la operación un tiempo similar a la artrodesis.
"Es una maravilla biomecánica que tiene un sistema de fijación por raíles
y plasma de titanio que también permite los cinco movimientos del cuello, esa movilidad que no tiene ningún otro segmento de la
columna".Que quien ya domina bien la técnica de Bryan
debe seguir con ella, ya que tanto los resultados como los costes de ambas
prótesis son similares, mientras que los que vayan a entrenarse en esta cirugía
por primera vez deberían hacerlo con
Disco cervical artificial Mobi-C.
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Bryan |
Flexicore |
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Prestige |
PCM |
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Caso Clínico |
Paciente de
44 años, que ingresa para intervención quirúrgica.
Antecedentes personales: sin interés
Enfermedad actual: Desde hace 3 meses y sin relación con traumatismo, refiere
dificultad progresiva para la deambulación,
parestesias y debilidad en EESS.
Exploración neurológica: Hipertonía, hiperrelexia y clonus aquíleo en EEII. Hipoestesia-hipoalgesia en borde
cubital de antebrazo derecho
Exámenes complementarios:RX
cervicales dinámicas:
RM cervical
en la que se aprecia una hernia discal extruida
C6-C7, que condiciona severa estenosis de canal a dicho nivel.
Orientación diagnóstica: Mielopatía cervical por
hernia discal C6-C7
Actitud terapéutica: Protesis Total de Disco C6-C7.
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Técnica quirúrgica |
El paciente bajo los efectos de anestesia general y en decúbito supino con la
cabeza en línea media y ligera hiperextensión del
cuello,
se realiza incisión transversa de piel en región anterolateral derecha del cuello, ligeramente oblicua
siguiendo las líneas de Langer con fines cosméticos,
comenzando en línea media y extendiéndose unos
luego disecamos platisma en
dirección de sus fibras y fascia superficial del
cuello, desarrollando un plano entre esternocleidomastoideo
y carótida lateralmente, con la traquea y esófago medialmente
hasta exponer fascia prevertebral
y superficie anterior de los cuerpos vertebrales cervicales. Luego se localiza
bajo control radiológico el interespacio afectado,
previa colocación en el mismo de un trocar # 23 largo, se incide la línea media
entre ambos músculos largos del cuello cauterizando y liberando rostral y
caudal al espacio afectado para crear una ventana de trabajo de más o menos
Se colocan
los separadores intervertebrales
Este momento
de la cirugía se realiza de forma cuidadosa bajo microscopio quirúrgico,
extendiendo en sentido transverso la descompresión hasta aproximadamente 18
–
Se coloca el
disco artificial
Prótesis de Prestige colocada.
Imágen intraoperatoria del disco de Bryan colocado.
Se realiza control radiológico para evaluar el proceder realizado:
Hacemos
hemostasia, cierre de fase superficial del cuello y platisma,
tejido celular subcutáneo y piel. Se inmoviliza cuello con collarete.
Cuidados
médicos quirúrgicos y post-quirúrgicos
Antibióticos
profilácticos 72 horas (cefazolina 750 mg al momento de la inducción anestésica y repetir dosis sí
se extiende la cirugía más de 3 horas, luego 500 mg
endovenoso cada 6 horas por 3 días).
Metilprednisolona por 72 horas.
RX de control (AP y lateral) al momento de la movilización a las 24 horas.
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Complicaciones |
Menos del 5
% de complicaciones, que puede incluir:
La deshisencia de la herida en la cresta ilíaca asociado o no
a hematomas y sepsis superficial de la herida, puede evitarse con una
hemostasia, cierre adecuado y colocación de drenaje.
La neuropraxia del nervio recurrente.
Lesión en
tráquea o esófago.
Defecto
motor en miembros superiores y/o inferiores :lesión de
raíz nerviosa o medula espinal.
La extensión
del cuello durante el acto operatorio pueden provocar
trastornos vasculares que conducen al empeoramiento del cuadro neurológico, por
lo que deben extremarse los cuidados sobre todo una hiperextensión
del cuello en la mielopatía espondilótica
cervical.
La luxación
del injerto.
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