Cirugía craneofacial en tumores de base craneal anterior
A. Torres; J.J. Acebes; L. López; A. Marnov; J. Viñals*; J.M. Serra*; M. Maños** y A. Monner***
Servicios de Neurocirugía, Cirugía Plástica*, ORL** y Cirugía Maxilofacial***. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.
Fuente:Revista Neurocirugia
La cirugía craneofacial (CCF) es actualmente el tratamiento estándar de la patología tumoral de fosa craneal anterior. Utilizada inicialmente por Dandy en la resección de tumores orbitarios en 1941 y posteriormente por Ketcham en el tratamiento quirúrgico de tumores de senos paranasales con extensión a la base de cráneo
Los recientes avances en radiología, técnica
microquirúrgica y reconstrucción, así como el desarrollo
de equipos multidisciplinarios han permitido que la CCF
se haya convertido en un tratamiento seguro y eficaz en
este tipo de patología. A pesar de que la incidencia
de complicaciones cada vez es menor, todavía oscila
entre el 24-56% según las series más recientes, entre
las cuales, la fístula de LCR y las infecciones son las más
frecuentes y las que comportan mayor morbi-mortalidad.
Complicaciones neurológicas
La complicación neurológica más frecuente es el hematoma epidural agudo.
En la literatura revisada se aprecia una incidencia de 2.3-6% y suele presentarse en la fase precoz del post-operatorio, empeorando el pronóstico final en la mayoría de los casos
El neumoencéfalo aparece en el post-operatorio precoz
y constituye una complicación potencialmente fatal,
cuando es a tensión. El colgajo pediculado pericraneal
puede actuar como un mecanismo valvular, atrapando
el aire en el espacio epidural, y el drenaje lumbar puede
facilitar su aparición y desarrollo. Cuando es sintomático
puede requerir la aspiración percutánea.
Complicaciones locales
La formación de espacios muertos, presencia de tejido
necrótico y la RDT previa son los factores más importantes
que predisponen a la infección de la herida quirúrgica.
La fístula de LCR constituye la complicación más
frecuente (8.2-24%) en la mayoría de publicaciones.
Es una complicación potencialmente
grave, que puede complicarse con meningitis (la causa de
muerte en la literatura); por ese motivo
es esencial su correcto diagnóstico y tratamiento. Un gran
defecto dural, el cierre dural no hermético, presencia de
celdillas etmoidales o el seno esfenoidal abierto y la hidrocefalia
son los factores predisponentes más importantes
para el desarrollo de esta complicación.
El tratamiento de la fístula de LCR consiste en reposo en cama, colocar la cabecera del enfermo a 0° y drenaje lumbar.
Si persiste será necesaria la reparación quirúrgica. Algunos autores utilizan el drenaje lumbar tras la inducción anestésica para, además de facilitar el abordaje quirúrgico, prevenir la aparición de fístula de LCR.
Existen controversias en cuanto a
su uso preventivo, ya que el drenaje lumbar no es inocuo y
puede tener complicaciones, tales como el neumoencéfalo.
El cierre dural hermético y la utilización
del colgajo pericraneal para tapizar la base craneal son las
maniobras más efectivas en la prevención de la fístula de
LCR. Probablemente, la utilización de un colgajo galealpericraneal podía disminuir
aún más la aparición de esta complicación, al disponer de
una mayor superficie para restablecer la barrera frontobasal
y aerodigestiva.
La meningitis es una complicación que comporta alta morbi-mortalidad y que tiene como factor predisponente más importante la previa presencia de fístula de LCR. 5-7.7% que se recoge en la literatura.
Existen otros factores que facilitan
el desarrollo de esta complicación tales como el elevado
tiempo quirúrgico, la contaminación multimicrobiana
asociada a grandes tumores cutáneos ulcerados, la radioterapia
previa (>60 Gy) y la lobectomía frontal.
Es conveniente utilizar una correcta profilaxis
antibiótica, así como el colgajo pediculado pericraneal
como soporte para los lóbulos frontales, aislando así los
dos compartimentos (intracraneal y cavidad aerodigestiva).
Su utilización ha demostrado disminuir el riesgo de fístula
de LCR, de infección y de encefalocele.
El fallo del colgajo libre microvascularizado y colgajo
local pediculado, aparece en
la fase precoz y sus factores predisponentes son la infección
de la herida quirúrgica y la hipotensión prolongada.
La RDT juega un papel fundamental en la viabilidad de estos colgajos. En pacientes en que se haya realizado RDT
previa, sería preferible utilizar colgajos libres de tejidos no
irradiados para la reconstrucción.
La diplopia post-quirúrgica suele ser transitoria y generalmente
se produce por pérdida de estructuras de soporte
de la órbita, por lo que es necesario (en pacientes en los
que no se ha realizado exanteración orbitaria) reconstruir la
pared medial de la órbita. Puede ser de utilidad un injerto óseo o un colgajo libre microvascularizado.
Se recomienda utilizar una craneotomía
pequeña para disminuir la incidencia de osteomielitis
del colgajo óseo, aunque en general, la mayoría de autores
utilizan una craneotomía bifrontal amplia, sin por ello presentar
una mayor incidencia de osteomielitis fronta.
Complicaciones sistémicas
Las complicaciones sistémicas más relevantes son las infecciones respiratorias,
predominantemente en pacientes mayores 65 años y con
un tiempo quirúrgico prolongado. El shock séptico que suele ser causa de muerte.
Conclusiones
A pesar de los avances que han revolucionado la CCF y
la han convertido en el principal tratamiento de esta patología,
continúa asociándose a una elevada morbi/mortalidad,
en general de tipo infeccioso.
El colgajo pericraneal ha demostrado ser muy eficaz
para impermeabilizar el contenido intracraneal, disminuyendo
la incidencia de fístulas de LCR e infecciones. Probablemente
la utilización de un colgajo galeal-pericraneal
mejoraría los resultados finales, disminuyendo aún más la
aparición de estas complicaciones.
El drenaje lumbar debe utilizarse ante la presencia
de fístula de LCR, no de forma preventiva, ya que puede
aumentar la incidencia de neumoencéfalo.
El meticuloso cierre de todos los planos quirúrgicos, la
ausencia de espacios muertos y de tejidos desvitalizados
son los principales factores que evitarán la aparición de las
complicaciones más frecuentes y peligrosas.