En Europa, la incidencia de los
tumores cerebrales primarios es de 3.7 x año /100,000 habitantes en mujeres
en los Países Bajos, frente a los de 10,5 x año /100,000 de hombres en Grecia (Ekman and Westphal 2005)
En los Estados Unidos de 7,3 x año /100,000 (CBTRUS (2004) Statistical Report: Primary Brain Tumors
in the United States, 1997–2001. Published by the Central Brain Tumor
Registry of the United Status.
Más de tres cuartos de estos tumores primarios son gliomas
malignos. Históricamente, el tratamiento inicial para la glioma maligno ha
consistido en la cirugía citoreductora seguida de la
radioterapia.
En los
últimos 30 años, la adición de la quimioterapia sistémica (generalmente nitrosoureas) se ha estudiado extensamente con resultados
variables e inconsistentes con respecto al aumento de la supervivencia (Stewart
2002).
Se han publicado 2 metaanálisis que
combinan los resultados de los estudios que seleccionan al azar a pacientes con
radioterapia sólo, frente a irradiación más quimioterapia (Fine, Dear et al. 1993; Stewart 2002).
Los resultados de estos estudios proporcionan evidencia que
la quimioterapia adyuvante aumenta la supervivencia en pacientes con gliomas de
alto grado.
El único tratamiento intersticial de quimioterapia aprobado
hasta la fecha es el gliadel, un polímero
biodegradable que contiene carmustine 3.85% (1,3-Bis[2-Chloroethyl]-1-Nitroso-urea,
BCNU), que se coloca en la cavidad de la resección a la hora de la cirugía. La
seguridad y la eficacia de este tratamiento se ha demostrado en los pacientes con gliomas
diagnosticados de novo (Valtonen, Timonen
et al. 1997; Westphal, Hilt
et al. 2003) y
recurrentes (Brem, Piantadosi
et al. 1995).
En España
se han realizado desde Mayo de 2003 hasta el 22 de Marzo de 2004:
93 intervenciones con implante de Gliadel en 33
Servicios de Neurocirugía, de los que se tiene suficiente información referente
a patologías tratadas y posibles complicaciones. En 63 casos (68 %) el
tratamiento se ha hecho en recidiva de glioblastoma.
En 18 casos (19 %) el implante se hizo en el curso de una primera cirugía por glioblastoma y en 12 casos (13%) para tratamiento de otras
patologías (4 astrocítomas anaplásicos,
2 astrocitomas de bajo grado, 3 gliosarcomas,
1 recidiva de oligodendroglioma, 1 metástasis y 1
caso con histología no filiada).
2.- En el 64 % de los casos, la aplicación intracerebral de Gliadel
no se asoció a complicaciones. En el 31 % de los casos se objetivaron
complicaciones, cronológicamente relacionadas con la cirugía y/o la colocación
de Gliadel, destacando la aparición de crisis focales
(8 % de los casos en que se aplicó), aumento de edema cerebral (en el 14 % de
los casos), fístulas de LCR (4% de los casos) e infección de la herida
quirúrgica (3 % de los casos). Hubo un 5 % de mortalidad perioperatoria,
sin poder determinar si hubo una relación causa efecto entre mortalidad y
aplicación intracerebral de Gliadel.
3.- Es prematuro obtener conclusiones acerca de utilidad del Gliadel qúe se basen en la
experiencia de Servicios neuroquirúrgicos españoles
todo porque los casos tratados hasta ahora no son homogéneos. En cualquier
caso, se constata que, a pesar de estar aprobado únicamente para su uso en
recidivas de glioblastoma, cada vez se tiende más a
su utilización en tumores cerebrales de diversa histología (gliomas malignos no
necesariamente glioblastomas)solicitándose su aplicaciónen estos casos como medicamento de uso compasivo.Esta tendencia nos lleva a considerar que es
lógico esperar una creciente demanda de estos tratamientos por parte de
pacientes y familiares
4.- En cualquier caso, existen argumentos convincentes para aceptar que, en
determinados
casos de glioblastoma multiforme, la implantación de Gliadel consigue aumento significativo de supervivencia,
con aceptable calidad de vida, siendo necesario delimitar el perfil clínico de
los pacientes que pueden obtener beneficiéíor ello,
nuestro grupo de trabajo hace énfasis en la necesidad de que el tratamiento con
Gliadel se haga siempre en el marco de un protocolo
que permita recoger suficientes datos acerca de la evolución clínica de cada
paciente, naturaleza histológica de cada caso tratado y seguimiento evolutivo
tras el tratamiento.
5.- La tendencia en el conocimiento actual acerca de la utilidad del Gliadel es a considerar que posiblemente se obtenga un
escaso beneficio clínico, o al menos podría ser cuestionable su utilidad tras
una evaluación de coste-beneficio, en los casos de glioblastomas
primarios, en pacientes de edad avanzada y con bajos índices en las escalas de
situación funcional.Tampoco son buenos candidatos los
glioblastomas en ala de mariposa, con extensión bihemisférica o con crecimiento multicéntrico.
Por. el contrario, las
mayores posibilidades de beneficio clínico parecen obtenerse en el caso de
pacientes jóvenes (glioblastomas secundarios) con
buena situación funcional en el momento de su aplicación y sobre todo, en los
casos en que se consigue una resección amplia del tumor.
6.- Aunque aún no existen datos contrastados a favor de esta apreciación, la
experiencia actual derivada de la aplicación de Gliadel
como medicamento de uso compasivo, sugiere que el beneficio mayor podría ser
esperado en aquellos pacientes relativamente jóvenes en que varios años después
de la primera cirugía y posterior radioterapia, se aprecia (con neuroimagen sugerente de transformación anaplásica)
la recidiva de un astrocitoma inicialmente filiado
como de bajo grado. En estos casos es aceptable plantear una nueva cirugía y el
implante intracerebral de Gliadel, teniendo siempre
en cuenta la accesibilidad y características de la lesión (posibilidades de
nueva resección tumoral amplia).
7.- La indicación para la aplicación de Gliadel,
teniendo en cuenta que exige una intervención quirúrgica y por lo tanto una
valoración de riesgos y beneficios inherentes al acto quirúrgico, debe ser
hecha siempre por el neurocirujano, quien conoce además las características
clínicas de los pacientes susceptibles de ser sometidos a este tipo de
tratamiento.
8.- Los argumentos de elevado coste del tratamiento, que han dificultado hasta
ahora la aplicación de Gliadel en buen número de
pacientes, deben considerarse inaceptables, sobre todo teniendo en cuenta el
gasto farmacéutico en medicamentos que son ampliamente aceptados para el
tratamiento paliativo de otras patologías, actualmente incurables.
Madrid, 28 de marzo de 2004.
Brem, H., S. Piantadosi,
et al. (1995). "Placebo-controlled trial of safety
and efficacy of intraoperative controlled delivery by
biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. The Polymer-brain Tumor Treatment Group." Lancet 345(8956):
1008-12.
Ekman, M. and
M. Westphal (2005). "Cost
of brain tumour in Europe." Eur J Neurol 12 Suppl 1:
45-9.
Fine, H. A., K. B. Dear, et al. (1993). "Meta-analysis
of radiation therapy with and
without adjuvant chemotherapy for malignant gliomas in adults."
Cancer 71(8):
2585-97.
Stewart, L. A. (2002). "Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials." Lancet 359(9311):
1011-8.
Valtonen, S., U. Timonen,
et al. (1997). "Interstitial chemotherapy
with carmustine-loaded polymers for high-grade gliomas: a randomized double-blind study." Neurosurgery 41(1):
44-8; discussion 48-9.
Westphal, M., D. C. Hilt,
et al. (2003). "A phase 3 trial
of local chemotherapy with biodegradable carmustine
(BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant
glioma." Neuro-oncol
5(2): 79-88.
