Meningiomas de la Base del cráneo

F. Morales*

*Servicio de Neurocirugia. Hospital Universitario de Salamanaca.

Fuente:Revista Neurocirugía

Los meningiomas que asientan en la base del cráneo, son por lo general tumores que, en su tratamiento, presentan serias dificultades a la hora de planificar una estrategia quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico de los meningiomas de la base de cráneo se encuentra comprometido por dos factores relevantes. 1° por la facilidad que tienen estos tumores, en su crecimiento, de englobar pares craneales y arterias de la base así como de comprimir el tronco del encéfalo y 2° por la tendencia a las recidivas.

Sólo hay que recordar que el Simpson, grado I, se asocia con un 9% de recidivas a los 10 años. Simpson grado II, un 19% a los 10 años y grado III,
el 29% a los 10 años.

Ambos factores, crecimiento y recidiva, desde el punto de vista de una estrategia quirúrgica, son contradictorios. El primero, invita a ser cautos y nos
sugiere limitar nuestras maniobras quirúrgicas para evitar secuelas; el segundo factor, las recidivas, nos inclinan a ser más agresivos. Entre estos dos extremos existen una amplia gamma de actitudes que han creado un importante estado de confusión a la hora de decidir un tratamiento.

Ante este dilema, la pregunta estaría:

¿Cuál debe ser nuestra estrategia quirúrgica ante un meningioma de la base de cráneo?
¿Se debe extirpar totalmente con el riego de secuelas o ser más conservador y hacer un tratamiento con radiocirugía?
¿De qué va depender nuestra decisión?

Para algunos autores, la localización y/o el tamaño de estos procesos desempeñan un importante papel en la toma de la decisión quirúrgica. Para otros, la afectación de pares craneales o bien la incorporación intratumoral de una arteria principal o incluso la existencia de una invasión ósea son considerados como factores que juegan una mayor influencia a la hora de la planificación quirúrgica.

Cualquiera que sea el factor considerado, es de interés recordar que la mayoría de estos tumores son benignos, pero con propensión a las recidivas, por lo que una extirpación lo más radical posible debería ser la meta principal.

Actualmente, el criterio que predomina en el tratamiento de estos meningiomas es la experiencia del cirujano.
Dependiendo de ello, lo que para unos podría ser una cirugía radical para otros podría ser una indicación de tratamiento mediante radiocirugía. Esta situación
ha creado un estado de confusión que hace difícil conocer cual es la realidad o el mito sobre el tratamiento de estos procesos expansivos.
Sea uno u otro el criterio, la solución podría estar en tener unos puntos de referencia que, al igual que sucede con las escalas existentes para el pronóstico de los traumatismos craneales, hemorragias subaracnoideas o malformaciones arteriovenosas, nos pudieran servir de base para la toma de nuestras decisiones quirúrgicas.

Grado I. Meningiomas de la base de cráneo que no afectan a pares craneales ni arterias o sólo afectan a un par craneal o engloban sólo una arteria.

En estos casos la extirpación debería ser total

Grado II. Meningiomas de la base de cráneo que afectan a un solo par craneal e incluyen una o más arterias.

La extirpación total de estos tumores fué del 83,3% alcanzaron 70 o más puntos en la escala de Karnofsky el 70,6% de los pacientes.

Grado III . Meningiomas de la base de cráneo que afectan a dos o mas pares craneales e incluyen varias arterias.
La resección total de estos tumores desciende a un 42,9% de los casos y el pronóstico de estos pacientes de alcanzar un Karnofsky de 70 puntos o más fue solamente de un 60%.

Respuesta del Dr.Vilalta Barcelona

Los sistemas de predicción son muy útiles tanto para el neurocirujano como para el paciente y su familia. Una cualidad que se le pide a cualquier sistema de predicción es que sea universal, es decir, que se pueda utilizar no importa donde y por supuesto que sea sencillo. El sistema que proponen Morales y cols es muy simple y su bondad vendrá con la aplicación prospectiva en una serie ajena.

Algunos comentarios me vienen a la mente, como que no todos los pares craneales tienen el mismo rango, es decir, no creo que un nervio olfatorio determine tanto el resultado funcional como un nervio óptico. No sé cómo se podría remediar esto, tal vez se debería dar categorías a los nervios. Tampoco tiene el mismo valor una arteria cerebral media que una PICA. En la cirugía de la base de cráneo muchos factores se unen para producir el resultado clínico. Las asociaciones entre esas variables son, a veces complejas: pueden estar relacionadas entre sí, así como con el resultado clínico; el efecto de una puede ser modificado por la presencia de las otras; y los efectos conjuntos de dos o más pueden ser mayores que la suma de sus efectos individuales. El análisis multivariado es un método para considerar simultáneamente los efectos de muchas variables. En general, el análisis multivariado se emplea para ajustar (controlar) simultáneamente los efectos de muchas variables, para poder determinar los efectos independientes de una sola variable.

No obstante, el sistema propuesto por Morales y cols nos puede servir de reflexión sobre nuestros resultados y también para informar a los pacientes y a sus familiares.