MONITORIZACION PRESION INTRACRANEAL

Dr. J. Sales Llopis ; Dr. J.Navarro Moncho; Dr. J.Nieto Navarro; Dr.C. Botella Asunción
Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante.

Sus indicaciones no están firmemente establecidas, existiendo una vieja polémica en cuanto a su uso rutinario, incluso en el traumatismo craneoencefálico. Aunque no existe evidencia científica que demuestre que la monitorización de la  PIC mejore el pronóstico del paciente con un TCEG, ya que por sí misma nunca ha sido objeto de un estudio clínico aleatorizado y prospectivo para establecer su eficacia en la mejora de la evolución clínica de estos pacientes, su utilización se ha generalizado, aceptándose como intervención de riesgo relativamente bajo, alta rentabilidad y coste moderado, siendo imprescindible en la mayoría de los Servicios de Neurocirugía.  Los puntos de controversia actual respecto a la monitorización de la PIC, se están centrando cada vez más en la selección de pacientes, en la búsqueda de métodos mas fiables y adecuados de monitorización y en el establecimiento de una metodología uniforme y bien sistematizada que permita interpretar, utilizar y comparar la información obtenida.

Técnica de registro de la PIC

Por el momento no existen transductores fiables que puedan controlar en el adulto la PIC de manera incruenta, es decir, sobre el cráneo y cuero cabelludo. Estas barreras anatómicas obligan a realizar una perforación craneal para su colocación, haciendo de la monitorización de la PIC una técnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de complicaciones. Como norma general a cualquier sistema de monitorización hay que exigirle que sea fiable, de bajo riesgo para el paciente, que la variable monitorizada influya en el pronóstico y que su control mejore los resultados de los pacientes tratados.

Las medidas de registro pueden realizarse en 4 espacios intracraneales a elegir: epidural, subaracnoideo, intraparenquimatoso e intraventricular, siendo los dos últimos los mas frecuentemente utilizados, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Entre todos ellos, la monitorización intraventricular es la mas fiable a la vez que permite la evacuación terapeutica de liquido cefalorraquideo, su colocación no es siempre sencilla debido al colapso o desviación ventricular producido por el mismo proceso a estudiar.

Un monitor de presión intracraneal debe cumplir los requisitos siguientes:

- Rango de presión de 0 a 100 mmHg.

- Exactitud de ± 2 mmHg en el rango de 0 a 20 mmHg.

- Error máximo del 10% en el rango de 20 a 100 mmHg.

Los monitores de presión intracraneal actuales permiten la transducción de la presión mediante transductor de presión externo, transductor de presión en el extremo del catéter o tecnología de fibra óptica en el extremo del catéter. Los transductores de presión en el extremo del catéter o los dispositivos de fibra óptica se calibran antes de su implantación intracraneal y no pueden ser recalibrados una vez implantados. Como consecuencia, si el dispositivo no ofrece lecturas reales y no se recalibra, existe el riesgo de lecturas inexactas, en especial cuando la monitorización se prolonga varios días. El riesgo de desviación significativa de los valores reales de presión intracraneal existe tanto con los transductores de presión de fibra óptica como con los transductores de presión externos utilizados en la monitorización intraparenquimatosa. El mercado ofrece tal abanico de monitores y sensores que a veces dificultan la selección adecuada.

La compartimentalización dural intracraneal producida por la hoz cerebral y tienda del cerebelo hace que, en situaciones de hipertensión intracraneal por lesión focal, puedan existir gradientes de presión en los diferentes compartimentos intracraneales que dificulten la elección en la localización del transductor de PIC. Las lesiones focales (>25 ml) con o sin desplazamiento de la línea media, la monitorización debe hacerse siempre en el lado en que exista un mayor volumen lesional. En los pacientes con una lesión difusa el espacio intracraneal se comporta como un espacio no compartimentalizado, por lo que en estos pacientes el transductor de presión puede implantarse de una forma indistinta en cualquiera de los dos hemisferios cerebrales.

Complicaciones de la monitorización de la PIC

Al tratarse de una técnica invasiva, la monitorización de la PIC no está exenta de riesgos como hemorragia, infección, malfuncionamiento y obstrucción o malposición.

Aunque estas complicaciones raramente provocan secuelas prolongadas en los pacientes, además de ofrecer lecturas inexactas de PIC, pueden aumentar los costes, ya que se requiere la sustitución del monitor. Se describe una morbilidad del 7.7%, bien debido a infección (6.3%) o a hemorragia intracraneal (1.4%). No existen criterios establecidos en cuanto a la duración de la monitorización de la PIC, puede extenderse a varias semanas, aunque recomiendan un máximo de 10 días.